Angiogenese unter Verwendung von VEGF-A165/bFGF-Plasmid, das perkutan bei CAD-Patienten ohne Option verabreicht wird; eine kontrollierte Studie (VIF-CAD)

Ziel der Studie:

Erzielung einer therapeutischen Angiogenese durch Gentherapie unter Verwendung eines Plasmids, das humanes VEGF-A165/bFGF codiert, das in das ischämische Myokard von Patienten mit refraktärer koronarer Herzkrankheit injiziert wird, unter Verwendung einer perkutanen katheterbasierten Technik – eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie.

Eine große Gruppe von Patienten mit schweren anhaltenden Symptomen der koronaren Herzkrankheit kann mit den heute verfügbaren Methoden nicht effektiv behandelt werden – sie werden manchmal als „No-Option“-Patienten bezeichnet. Es ist derzeit offensichtlich, dass eine vielversprechende neue Therapie für diese Patienten die Stimulation der Neoangiogenese im Bereich des ischämischen Myokards sein könnte, was im Allgemeinen die Verwendung von Wachstumsfaktoren erfordert. In Experimenten, die diesen Ansatz testen, wurden verschiedene Methoden und verschiedene Wachstumsfaktoren verwendet. Die beiden Wirkstoffe, die das größte Interesse der Forscher auf sich ziehen, sind natürlich FGF (Fibroblasten-Wachstumsfaktor) und VEGF (Vascular-Endothelial Growth Factor). Eine Reihe von Verfahren, sowohl in Tier- als auch in Menschenversuchen, wurde ebenfalls versucht, um diese Mittel wirksam in den interessierenden Bereich zu bringen und ihre verlängerte Wirkung im Zielgewebe sicherzustellen.

Grundlagenforschung hat gezeigt, dass die wirksamsten Formen von angiogenen Wachstumsfaktoren der basische FGF (bFGF) und VEGF Typ A sind, insbesondere in seiner 165-Aminosäuren-Form (VEGF-A 165). Aus diesem Grund wird die meiste klinische Forschung zur therapeutischen Angiogenese betrieben mit einem dieser beiden Wachstumsfaktoren. Dies ist unseres Wissens nach die erste klinische Studie unter Verwendung des bicistronischen VEGF-A 165/bFGF-Plasmids.

Studiendesign:

Ziel der Studie ist es, eine therapeutische Angiogenese mit Gentherapie unter Verwendung eines bicistronischen Plasmids zu erreichen, das für humanes VEGF-A165/bFGF (pVIF) kodiert und in ischämisches Myokard injiziert wird. Für die Plasmidabgabe wird eine perkutane katheterbasierte Technik (Myo-Star, Johnson & Johnson®) verwendet. Die Studie ist als doppelblinde, prospektive, Placebo-kontrollierte Studie geplant.

Die Patientenpopulation umfasst Patienten mit koronarer Herzkrankheit CCS III und CCS IV, die mit keiner Standard-Revaskularisationsmethode behandelt werden können ("keine Option"-Patienten). Im Rahmen der Studie soll versucht werden, die Wirksamkeit der therapeutischen Plasmid-induzierten Angiogenese im Hinblick auf eine Erhöhung der myokardialen Perfusion und eine klinische Symptomverbesserung zu analysieren. Die Durchführbarkeit und Sicherheit der Plasmidabgabemethode wird ebenfalls bewertet.

Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki, 1964, mit späteren Änderungen durchgeführt.

Patientenpopulation:

52 Patienten werden im Verhältnis 2:1 in zwei Gruppen randomisiert: ph-VEGF-A/FGF (pVIF) Behandlungsgruppe (n=34) und Placebogruppe (n=18). Die Analyse wird auf Intention-to-treat-Basis durchgeführt.

Alle an der Studie teilnehmenden Patienten erhalten nach Einschätzung des behandelnden Arztes eine optimale medizinische Behandlung. Eine Anpassung der medikamentösen Therapie während des Studiums wird nur aus nachvollziehbaren Gründen angestrebt.

Studiengang und Plasmidtherapie:

In der Studie wird ein nacktes Plasmid verwendet, das für ein menschliches Plasmid oder ein Placebo-Plasmid kodiert. Das Plasmid wird am Department of Cell Biology, Cancer Center, Warschau, Polen, von dem Team von Prof. P. Janik synthetisiert, der an der Studie mitwirkt. Die VEGF-A165- und bFGF-cDNA wird zusammen mit einem CMV-Promotor und einem Zeocin-Resistenzgen in ein pSec-Expressionsplasmid eingebaut und im E. coli DH5α-Stamm amplifiziert. Das Plasmid wird nach dem von Y. Isner beschriebenen und von der FDA genehmigten Verfahren extrahiert. Es hat auch das Zertifikat des Polnischen Arzneimittelinstituts und die Anerkennung der Ethikkommission des Instituts für Kardiologie für die begrenzte Verwendung in klinischen Studien erhalten.

Das Plasmid wird in einer Gesamtdosis von 0,5 mg, 10 Injektionen von jeweils 0,2 ml in den Bereich der reversiblen Ischämie verabreicht. Der Prozess der Injektion der Lösung in jeden der zehn Punkte innerhalb der ischämischen Zone dauert 20 bis 40 Sekunden, um die Muskelzerstörung zu minimieren. Dieses Dosierungsschema scheint wirksam und sicher zu sein, wie in den Arbeiten von Sylvén et al., Laham et al. und Isneret al.

Nach Zustimmung zur Teilnahme an der Studie werden geeignete Patienten wie für ein invasives kardiologisches Standardverfahren vorbereitet. Standard-Angiographie und Ventrikulographie werden vor der Plasmid-Injektionstherapie durchgeführt. Der interessierende ischämische Bereich wird beim Einschluss durch SPECT identifiziert. Eine kardiale Kernspinresonanz (cNMR) mit Adenosin wird ebenfalls durchgeführt, um die Morphologie, Funktion und Durchblutung des Herzens zu beurteilen. Als nächstes werden die Injektionen gemäß dem oben beschriebenen Protokoll durchgeführt. Die von Johnson&Johnson® (Myo-Star) gelieferten Injektionskatheter werden während der gesamten Studie verwendet. Die korrekte Fixierung der Myokardnadel wird radiologisch und per EKG (ventrikuläre Extrasystole) überwacht.

Die standardmäßige frühe Sicherheitsnachsorge nach der Injektionstherapie umfasst die Beurteilung grundlegender Laborparameter (Troponin I, CK-MB, RBC, Elektrolyte), Vitalzeichen, echographische Auswertung und EKG. Sein Zweck besteht darin, mögliche Komplikationen nach der Injektionstherapie zu diagnostizieren, insbesondere eine Punktion des linken Ventrikels oder größere Blutungen.

Nachuntersuchungen werden in Monat 4 und Monat 12 nach der Injektionstherapie durchgeführt.

Jeder Besuch umfasst die vollständige Anamnese, körperliche Untersuchung, Laborbeurteilung, EKG und Belastungstest. Dipyridamol-Stress-SPECT und echokardiographische Auswertung werden bei der Aufnahme und dann in Monat 4 durchgeführt – der Zeit nach der erwarteten Beendigung der Plasmidexpression.

In den Wochen 1, 2, 4, 8 nach der Injektionstherapie werden Blutproben entnommen, um die VEGF-A- und bFGF-Plasmaspiegel zu bestimmen.

In erster Linie wird eine Veränderung der myokardialen Durchblutung in Ruhe und bei der Dipyridamol-Belastungs-SPECT-Bewertung nach der Injektionstherapie ein Maß für die Wirksamkeit sein. Änderungen der Belastungstoleranz werden ebenfalls zusammen mit einer Reihe anderer Wirksamkeits- und Sicherheitsparameter überwacht.