Angiogeneza przy użyciu plazmidu VEGF-A165/bFGF podawanego przezskórnie pacjentom bez opcji CAD; Kontrolowana próba (VIF-CAD)

Cel badania:

Osiągnięcie terapeutycznej angiogenezy za pomocą terapii genowej z użyciem plazmidu kodującego ludzki VEGF-A165/bFGF wstrzykniętego do niedokrwionego mięśnia sercowego pacjentów z chorobą wieńcową opornej na leczenie, z zastosowaniem techniki opartej na przezskórnym cewniku – badanie z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo.

Dużej grupy pacjentów z ciężkimi, uporczywymi objawami choroby niedokrwiennej serca nie można skutecznie leczyć przy użyciu dostępnych obecnie metod – czasami określa się ich jako pacjentów „bez opcji”. Obecnie jest oczywiste, że obiecującą wschodzącą terapią dla tych pacjentów może być stymulacja neoangiogenezy w obszarze niedokrwionego mięśnia sercowego, co na ogół wymaga zastosowania czynników wzrostu. W eksperymentach testujących to podejście zastosowano różne metody i różne czynniki wzrostu. Największym zainteresowaniem badaczy cieszą się dwa czynniki w sposób naturalny FGF (czynnik wzrostu fibroblastów) oraz VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyń). Wypróbowano również szereg metod, zarówno w doświadczeniach na zwierzętach, jak i na ludziach, aby skutecznie dostarczyć te środki do obszaru zainteresowania i zapewnić ich przedłużone działanie w tkance docelowej.

Podstawowe badania wykazały, że najsilniejszymi formami angiogennych czynników wzrostu są podstawowy FGF (bFGF) i VEGF typu A, zwłaszcza w postaci 165 aminokwasów (VEGF-A 165). Z tego powodu przeprowadza się większość badań klinicznych nad angiogenezą terapeutyczną przy użyciu jednego z tych dwóch czynników wzrostu. Według naszej wiedzy jest to pierwsze badanie kliniczne z użyciem bicistronowego plazmidu VEGF-A 165/bFGF.

Projekt badania:

Celem pracy jest uzyskanie terapeutycznej angiogenezy za pomocą terapii genowej z użyciem bicistronowego plazmidu kodującego ludzki VEGF-A165/bFGF (pVIF) wstrzykniętego do niedokrwionego mięśnia sercowego. Do dostarczania plazmidu stosuje się technikę przezskórną opartą na cewniku (Myo-Star, Johnson & Johnson®). Badanie zaplanowano jako podwójnie ślepą, prospektywną próbę z kontrolą placebo.

Populacja pacjentów będzie obejmowała pacjentów z chorobą wieńcową CCS III i CCS IV, którzy nie mogą być leczeni żadnymi standardowymi metodami rewaskularyzacji (pacjenci „bez opcji”). W toku badań podejmiemy próbę analizy skuteczności terapeutycznej angiogenezy indukowanej plazmidem pod kątem zwiększenia perfuzji mięśnia sercowego i poprawy objawów klinicznych. Oceniona zostanie również wykonalność i bezpieczeństwo metody dostarczania plazmidu.

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1964 r. z późniejszymi poprawkami.

Populacja pacjentów:

52 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do dwóch grup w stosunku 2:1: grupa leczenia ph-VEGF-A/FGF (pVIF) (n=34) i grupa placebo (n=18). Analiza zostanie przeprowadzona na podstawie zamiaru leczenia.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają optymalne leczenie zgodnie z oceną lekarza prowadzącego. Próba modyfikacji terapii zachowawczej w trakcie studiów będzie podejmowana tylko z jednoznacznych powodów.

Kurs nauki i terapia plazmidowa:

W badaniu wykorzystany zostanie nagi plazmid kodujący plazmid ludzki lub placebo. Plazmid zostanie zsyntetyzowany w Zakładzie Biologii Komórki Centrum Onkologii w Warszawie przez współuczestniczący w badaniach zespół prof. P. Janika. cDNA VEGF-A165 i bFGF wprowadza się do plazmidu ekspresyjnego pSec wraz z promotorem CMV i genem oporności na zeocynę i amplifikuje w szczepie E. coli DH5α. Plazmid ekstrahuje się zgodnie z metodą opisaną przez Y. Isnera i zatwierdzoną przez FDA. Posiada również certyfikat Polskiego Instytutu Leków oraz akceptację Komisji Etycznej Instytutu Kardiologii do ograniczonego stosowania w badaniach klinicznych.

Plazmid zostanie podany w całkowitej dawce 0,5 mg, w 10 wstrzyknięciach po 0,2 ml każde w obszar odwracalnego niedokrwienia. Proces wstrzykiwania roztworu do każdego z dziesięciu punktów w strefie niedokrwienia zajmie od 20 do 40 sekund, aby zminimalizować rozerwanie mięśni. Ten schemat dawkowania wydaje się skuteczny i bezpieczny, co udokumentowano w pracach Sylvén i in., Laham i in. oraz Isner i in.

Po wyrażeniu zgody na udział w badaniu kwalifikujący się pacjenci będą przygotowywani jak do standardowego zabiegu kardiologii inwazyjnej. Przed wstrzyknięciem plazmidu zostanie przeprowadzona standardowa angiografia i ventrikulografia. Obszar niedokrwienia będący przedmiotem zainteresowania zostanie zidentyfikowany po włączeniu za pomocą SPECT. Wykonany zostanie również magnetyczny rezonans jądrowy serca (cNMR) z adenozyną w celu oceny morfologii, funkcji i perfuzji serca. Następnie iniekcje będą wykonywane zgodnie z protokołem opisanym powyżej. Cewniki iniekcyjne dostarczane przez cewnik dostarczony przez Johnson&Johnson® (Myo-Star) będą używane podczas całego badania. Prawidłowe zamocowanie igły w mięśniu sercowym będzie monitorowane radiologicznie i na podstawie EKG (dodatkowe skurcze komorowe).

Standardowa wczesna kontrola bezpieczeństwa po terapii iniekcyjnej będzie obejmowała ocenę podstawowych parametrów laboratoryjnych (troponina I, CK-MB, RBC, elektrolity), parametrów życiowych, ocenę echograficzną i EKG. Jego celem jest rozpoznanie ewentualnych powikłań terapii iniekcyjnej, zwłaszcza punkcji lewej komory lub dużego krwawienia.

Wizyty kontrolne odbędą się w 4. i 12. miesiącu po terapii iniekcyjnej.

Każda wizyta będzie obejmować pełny wywiad, badanie fizykalne, ocenę laboratoryjną, EKG i próbę wysiłkową. Stres dipirydamolowy SPECT i ocena echokardiograficzna zostaną przeprowadzone w momencie włączenia, a następnie w 4 miesiącu - czas po spodziewanym zakończeniu ekspresji plazmidu.

W 1, 2, 4, 8 tygodniu po terapii iniekcyjnej zostaną pobrane próbki krwi w celu oceny poziomu VEGF-A i bFGF w osoczu.

Miarą skuteczności będzie przede wszystkim zmiana perfuzji mięśnia sercowego w spoczynku oraz ocena SPECT stresu dipirydamolowego po terapii iniekcyjnej. Monitorowane będą również zmiany tolerancji wysiłku wraz z szeregiem innych parametrów skuteczności i bezpieczeństwa.