Probiotisk profylax av Hirschprungs sjukdom associerad enterokolit (HAEC)

För att testa hypotesen att probiotika minskar risken för post-pull-through enterokolit genom att randomisera patienter till antingen probiotika eller placebo under de första 3 månaderna efter kirurgisk behandling för HD.

E.1. Design: Denna studie kommer att vara en prospektivt utförd, multicenter, dubbelblind studieläkemedel kontra placebokontrollerad studie. Det kommer att testa hypotesen att postoperativ administrering av probiotika till HD-patienter kommer att leda till en minskning av förekomsten av HAEC E.2. Studiemedicinering: VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL) tillhandahölls i paket, som var och en innehöll 900 miljarder livskraftiga frystorkade bakterier av 4 stammar av Lactobacillus (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus och L. delbrueckii subsp. bulgaricus), 3 stammar av Bifidobacterium (B. longum, L. breve och B. infantis), och 1 stam av Streptococcus salivarius subsp. thermophilus (hädanefter betecknad S. thermophilus). Majsstärkelse inkluderades som fyllmedel. Placebo tillhandahölls i identiska påsar innehållande 3 g majsstärkelse. VSL#3 och placebo administrerades en gång varje natt. Smaken och lukten av de aktiva läkemedlen var inte lätt identifierbara.

E.2.1. Formulering av studieläkemedlet: Läkemedlet kommer att levereras till patientens familjer i individuella paket. Familjerna kommer att instrueras att administrera probiotikan på lämpligt sätt utspädd i 2 uns av antingen utpressad bröstmjölk eller formel.

E.2.2. FDA-godkännandenummer: VSL#3 är nu ett "medicinskt livsmedel" i USA och behöver inte FDA-godkännande.

E.2.3. Läkemedelsleverantörer: VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL E.2.4. Medel för medicinering: Det förväntas att VSL Pharmaceutical Corporation kommer att donera tillräckligt med läkemedel och placebo för att slutföra denna studie. Ytterligare medel för IRB-godkännande och kostnader för dispensering av läkemedel/placebo via Investigational Drug Service begärs från VSL Pharmaceutical Corporation.

E.2.5. Dosering och frekvens: Doseringen baseras på patientens vikt. För de spädbarn som väger över eller lika med 5 kg, kommer ett gram (360 miljarder bakterier eller 4 påsar) av VSL#3 att administreras i 3 uns av antingen utpressad bröstmjölk eller modersmjölksersättning dagligen. För patienter under 5 kg, 0,5 g (180 miljarder bakterier eller 2 dospåsar) dagligen i samma mängd formel eller bröstmjölk.

E.2.6. Tidpunkt för start av probiotika: Probiotika kontra placebo börjar när barnet har nått full oral matning.

E.2.7. Studiens varaktighet: Vid påbörjande av probiotika kontra placeboadministrering kommer administreringen att fortsätta i 3 månader. Uppföljningen kommer att fortsätta i ytterligare 3 månader efter avslutad probiotisk administrering.

E.3. Studiepopulation: Studiekandidater kommer att inkludera alla spädbarn (nyfödda till 1 års ålder) som genomgår en definitiv genomgång för Hirschsprungs sjukdom.

E.3.1. Studieplatser: Denna studie kommer att genomföras på fyra stora pediatriska kirurgiska centra inklusive:

• C.S. Mott Children's Hospital, Ann Arbor, Michigan, USA
• Barnsjukhuset i Buffalo, Buffalo, New York, USA
• Sjukhus för sjuka barn, Toronto, Ontario, Kanada
• Tanta University, Tanta, Egypten

Och studien kommer att inkludera alla pediatriska patienter som diagnostiserats med HD och kommer att genomgå en definitiv genomgångsprocedure. Var och en av dessa platser innehåller en kvartär nivå av pediatrisk kirurgisk vård och behandlar ett stort antal patienter med HD på årsbasis. Den viktigaste fördelen med Tanta University är att denna sjukhusgrupp behandlar tre gånger fler HD-patienter på årsbasis än de andra platserna och har en mycket motiverad personal med forskningsintressen inom HAEC.

E.3.2. Metod för patientrekrytering: Studiekoordinatorn, medutredaren och samarbetspartnern på varje plats kommer att genomföra studieinriktningar för den neonatala personalen som kommer att inkludera personalläkare, utbildningskollegor, hemtjänstemän och sjuksköterskor som arbetar på enheten. Dessa riktlinjer kommer att hjälpa personalen att uppmärksamma vilka som är potentiella kandidater till studien. Dessutom kommer studiesamordnaren varje dag att kontrollera nya inläggningar på neonatal intensivvårdsavdelning för potentiella kandidater. Det blir studiesamordnarens ansvar att samtycka till förälder/vårdnadshavare och skriva beställningar för studien. Ingen preferens för ett specifikt kön, ras eller etnisk bakgrund kommer att ges.

E.3.3. Randomisering: studien kommer att vara dubbelblind studie och randomiseringen kommer att utföras av sjukhusapoteket som kommer att ansvara för att dispensera medicinen till patienterna efter att ha kodat den med en speciell kod relaterad till patientens ID och journalerna förvaras hos farmaceuten till slutet av studien. Läkare och andra vårdgivare kommer att förblindas om vem som får placebo eller studieläkemedel. Endast apotekaren vid Utredningsläkemedelstjänsten (eller liknande tjänst) får kännedom om uppdraget. Varje patient kommer att få ett studienummer som identifierar patienten. Numret kommer att möjliggöra konfidentialitet och samtidigt möjliggöra patientidentifiering av huvudutredaren vid varje center om det skulle behövas.

E.3.4. Mekanismer för distribution av läkemedel/placebo: Det förväntade antalet patienter som ska inkluderas i denna studie i varje deltagande centrum har beräknats enligt tidigare register från centret. Enligt detta nummer kommer distributionen av läkemedel/placebo att göras. Ansvarig grupp för blindhet i studien och distribution av läkemedlet kommer att vara farmaceuten i varje center och han/hon kommer att hålla koder för varje patient som inte ska brytas utom i slutet av studien. Apotekaren är också ansvarig för att dispensera läkemedels- och placebopaketen till patienterna som månatliga förråd och bör informera patientens vårdnadshavare att ta med de tomma förpackningarna innan de får den nya medicinen för att säkerställa att patienterna följer studien.

E.3.5. Borttagning från protokollet efter registrering: Även om alla patienter kommer att behandlas som avsikt att behandla, kan läkare ta bort spädbarn från protokollet av ett antal anledningar: För det första, om förälder eller vårdnadshavare begär tillbakadragande av studien, och detta kommer att respekteras. För det andra, om den vårdande läkaren anser att deltagande i studieprotokollet kan leda till att barnet skadas.

E.3.6. Riktlinjer för enhetlig patientvård: Eftersom dessa studier kommer att utföras på flera platser, måste en serie riktlinjer följas av varje plats. Innan studien påbörjas kommer utredarna och deras studieövervakare att möta och diskutera registreringskriterier, fallrapportformulär (CRF, se bilaga I) och granska protokoll för utförandet av probiotikaadministration och övervakning av spädbarn. Behandlingsspecifikationerna som anges ovan kommer att fungera som en översikt för definitiva riktlinjer. Slutligen kommer en fast överenskommelse om definitionen av HAEC att upprättas.

E.3.7. Övervakning: Varje plats kommer att specificera en studieövervakare som kommer att ansvara för datainsamling och övervakning av spädbarn för protokollefterlevnad och utveckling av biverkningar (AE, se bilaga II). Studieövervakaren kommer att ansvara för dataöverföring för datainsamling och analys. Han/hon kommer också att vara ansvarig för att informera utredaren och respektive IRB om biverkningar. När det finns en biverkning som tros ha ett samband med resultatet av denna studie eller en signifikant biverkning (SAE), kommer de att vara ansvariga för att rapportera detta inom 48 timmar till både sin IRB och alla andra utredare. Under en liknande tid kommer en rapport till FDA att göras. Årlig rapportering av alla biverkningar till varje IRB och FDA kommer att göras.

E.3.8. Säkerhets- och regleringsfrågor: Fullständigt IRB-godkännande från varje deltagande institution kommer att uppnås, och IRB kommer att informeras om multicenterdesignen samt namnen på andra deltagande platser.

E.3.9. Erhållna data:

E.4.0. Primärt resultatmått: Det primära utfallsmåttet kommer att vara diagnosen Hirschsprung-associerad enterokolit (HAEC).

Svårighetsgraden av kliniska episoder av HAEC kommer att stratifieras i tre grader enligt etablerat kliniskt graderingssystem enligt följande (11):

Grad I: mild explosiv diarré, lätt till måttlig bukutspänd, inga signifikanta systemiska manifestationer (feber, anorexi, viktminskning, takykardi).

Grad II: måttlig explosiv diarré, måttlig till svår bukutvidgning associerad med milda till måttliga systemiska manifestationer.

Grad III: explosiv diarré, markant utspänd buk, chock eller överhängande chock.

E.4.1. Sekundära utfallsmått: Sekundära utfallsmått kommer att vara att mäta uttrycket av MUC-2 och MUC-3 uttryckta proteiner i avföringen hos studiepatienter.

Muciner kommer att detekteras genom att använda en modifierad Western-immunoblotteknik av avföringsprover som tidigare beskrivits.

Slutligen kommer vi att försöka korrelera om det finns ytterligare kliniska fördelar med probiotika vid HD, genom att undersöka antalet oplanerade klinikbesök eller akutbesök, avföringsmönstret och tillväxtkurvan i probiotikabehandlade grupper kontra placebogruppen.