Profilaktyka probiotyczna zapalenia jelit związanego z chorobą Hirschprunga (HAEC)

Aby przetestować hipotezę, że probiotyki zmniejszą ryzyko zapalenia jelit po przebytym zapaleniu jelit poprzez losowe przydzielanie pacjentów do grupy otrzymującej probiotyki lub placebo przez pierwsze 3 miesiące po chirurgicznym leczeniu HD.

E.1. Projekt: Badanie to będzie prospektywnie prowadzonym, wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym badaniem z grupą kontrolną badanego leku w porównaniu z placebo. Zweryfikuje hipotezę, że pooperacyjne podawanie probiotyków pacjentom z HD doprowadzi do zmniejszenia częstości występowania HAEC E.2. Badany lek: VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL) był dostarczany w opakowaniach, z których każdy zawierał 900 miliardów żywotnych liofilizowanych bakterii z 4 szczepów Lactobacillus (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus i L. delbrueckii subsp. bulgaricus), 3 szczepy Bifidobacterium (B. longum, L. breve i B. infantis) oraz 1 szczep Streptococcus salivarius subsp. thermophilus (określany dalej jako S. thermophilus). Jako wypełniacz zastosowano skrobię kukurydzianą. Placebo dostarczano w identycznych torebkach zawierających 3 g skrobi kukurydzianej. VSL#3 i placebo podawano raz każdej nocy. Smak i zapach aktywnych leków nie były łatwe do zidentyfikowania.

E.2.1. Formuła badanego leku: Lek będzie dostarczany rodzinom pacjentów w indywidualnych opakowaniach. Rodziny zostaną poinstruowane, aby podawać probiotyk odpowiednio rozcieńczony w 2 uncjach odciągniętego mleka ludzkiego lub mieszanki.

E.2.2. Numer zatwierdzenia przez FDA: VSL#3 jest obecnie „medyczną żywnością” w USA i nie wymaga zatwierdzenia przez FDA.

E.2.3. Dostawcy leków: VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, Floryda E.2.4. Fundusze na leki: Przewiduje się, że VSL Pharmaceutical Corporation przekaże wystarczającą ilość leku i placebo na ukończenie tego badania. Dodatkowe fundusze na zatwierdzenie IRB i koszty wydawania leku/placebo za pośrednictwem Investigational Drug Service są wymagane od VSL Pharmaceutical Corporation.

E.2.5. Dawkowanie i częstotliwość: Dawkowanie będzie oparte na masie ciała pacjenta. W przypadku niemowląt o masie ciała większej lub równej 5 kg jeden gram (360 miliardów bakterii lub 4 saszetki) VSL#3 będzie podawany codziennie w 3 uncjach odciągniętego mleka matki lub mieszanki. Dla pacjentek o masie ciała poniżej 5 kg 0,5 g (180 miliardów bakterii lub 2 saszetki) dziennie w tej samej ilości mleka modyfikowanego lub mleka matki.

E.2.6. Czas rozpoczęcia podawania probiotyków: Probiotyk vs. placebo rozpocznie się, gdy niemowlę osiągnie pełne karmienie doustne.

E.2.7. Czas trwania badania: Po rozpoczęciu podawania probiotyków w porównaniu z podawaniem placebo, podawanie będzie kontynuowane przez 3 miesiące. Obserwacja będzie kontynuowana przez dodatkowy okres 3 miesięcy po zakończeniu podawania probiotyku.

E.3. Badana populacja: Kandydaci do badania będą obejmować wszystkie niemowlęta (od noworodków do 1 roku życia), które przechodzą definitywną rekonwalescencję w kierunku choroby Hirschsprunga.

E.3.1. Miejsca badań: To badanie zostanie przeprowadzone w czterech dużych ośrodkach chirurgii dziecięcej, w tym:

• Szpital dziecięcy CS Mott, Ann Arbor, Michigan, USA
• Szpital Dziecięcy w Buffalo, Buffalo, Nowy Jork, USA
• Szpital dla chorych dzieci, Toronto, Ontario, Kanada
• Uniwersytet Tanta, Tanta, Egipt

Badanie obejmie wszystkich pacjentów pediatrycznych, u których zdiagnozowano HD i zostanie poddanych ostatecznej procedurze wycofywania. Każdy z tych ośrodków obejmuje czwartorzędową opiekę chirurgii dziecięcej i corocznie leczy dużą liczbę pacjentów z HD. Kluczową zaletą Uniwersytetu Tanta jest to, że ta grupa szpitali leczy rocznie trzykrotnie więcej pacjentów HD niż inne ośrodki i ma bardzo zmotywowany personel zainteresowany badaniami w HAEC.

E.3.2. Metoda rekrutacji pacjentów: Koordynator badania, współbadacz i współpracownik w każdym ośrodku przeprowadzą orientację w zakresie badań dla personelu neonatologicznego, w skład którego wchodzą lekarze personelu, stażyści, personel domowy i pielęgniarki pracujące na oddziale. Te orientacje pomogą ostrzec personel, kto jest potencjalnym kandydatem do badania. Ponadto koordynator badania będzie codziennie sprawdzał nowe przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków dla potencjalnych kandydatów. Koordynator badania będzie odpowiedzialny za wyrażenie zgody rodzica/opiekuna i wypisanie zleceń na badanie. Nie będą preferowane osoby ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne.

E.3.3. Randomizacja: badanie będzie miało charakter podwójnie ślepej próby, a randomizację przeprowadzi farmaceuta szpitalny, który będzie odpowiedzialny za wydawanie pacjentom leku po zakodowaniu go specjalnym kodem związanym z identyfikatorem pacjenta, a zapisy będą przechowywane u farmaceuty do końca studiów. Lekarze i inni opiekunowie nie będą wiedzieć, kto otrzymuje placebo lub badany lek. Tylko farmaceuta w Investigational Drug Service (lub podobnej placówce) będzie świadomy przypisania. Każdy pacjent otrzyma numer badania, który będzie identyfikował pacjenta. Numer zapewni poufność, a jednocześnie umożliwi identyfikację pacjenta przez głównego badacza w każdym ośrodku, jeśli zajdzie taka potrzeba.

E.3.4. Mechanizmy dystrybucji lek/placebo: Przewidywana liczba pacjentów, którzy zostaną włączeni do tego badania w każdym uczestniczącym ośrodku została obliczona zgodnie z wcześniejszymi zapisami ośrodka. Zgodnie z tą liczbą dystrybucja lek/placebo zostanie przeprowadzona. Grupą odpowiedzialną za zaślepienie badania i dystrybucję leku będzie farmaceuta w każdym ośrodku, który będzie trzymał kody dla każdego pacjenta, których nie można złamać, chyba że na koniec badania. Farmaceuta jest również odpowiedzialny za wydawanie pacjentom opakowań z lekiem i placebo w ramach zapasów miesięcznych i powinien poinformować opiekuna pacjenta o konieczności przyniesienia pustych opakowań przed otrzymaniem nowego leku w celu zapewnienia zgodności pacjentów z badaniem.

E.3.5. Usunięcie z protokołu po włączeniu: Chociaż wszyscy pacjenci będą traktowani zgodnie z zamiarem leczenia, lekarze mogą usunąć niemowlęta z protokołu z kilku powodów: Po pierwsze, jeśli rodzic lub opiekun poprosi o wycofanie się z badania, co będzie honorowane. Po drugie, czy w opinii lekarza prowadzącego udział w protokole badania może doprowadzić do cofnięcia krzywdy dziecka.

E.3.6. Wytyczne dotyczące jednolitości opieki nad pacjentem: Ponieważ badania te będą przeprowadzane w wielu ośrodkach, każdy ośrodek będzie musiał przestrzegać szeregu wytycznych. Przed rozpoczęciem badania badacze i monitorujący badanie spełnią i omówią kryteria włączenia, formularze opisów przypadków (CRF, patrz Załącznik I) oraz przejrzą protokoły dotyczące podawania probiotyków i monitorowania niemowląt. Wymienione powyżej specyfikacje leczenia będą służyć jako zarys ostatecznych wytycznych. Ostatecznie zostanie osiągnięte trwałe porozumienie w sprawie definicji HAEC.

E.3.7. Monitorowanie: Każdy ośrodek wyznaczy monitorującego badanie, który będzie odpowiedzialny za gromadzenie danych i monitorowanie niemowląt pod kątem zgodności z protokołem i rozwoju zdarzeń niepożądanych (AE, patrz Załącznik II). Monitorujący badanie będzie odpowiedzialny za transmisję danych w celu gromadzenia i analizy danych. Będzie on również odpowiedzialny za informowanie Badacza i odpowiednich IRB o zdarzeniach niepożądanych. W przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego, które uważa się za związane z wynikami tego badania lub istotnego zdarzenia niepożądanego (SAE), będą oni odpowiedzialni za zgłoszenie tego w ciągu 48 godzin zarówno do swojego IRB, jak i do wszystkich innych badaczy. W podobnym czasie sporządzony zostanie raport do FDA. Coroczne raportowanie wszystkich zdarzeń niepożądanych do każdego IRB i FDA zostanie sporządzone.

E.3.8. Kwestie związane z bezpieczeństwem i przepisami: Uzyskana zostanie pełna zgoda IRB od każdej uczestniczącej instytucji, a IRB zostanie poinformowany o projekcie wieloośrodkowym, jak również o nazwach innych uczestniczących placówek.

E.3.9. Uzyskane dane:

E.4.0. Podstawowa miara wyniku: Podstawową miarą wyniku będzie rozpoznanie zapalenia jelit związanego z Hirschsprunga (HAEC).

Nasilenie epizodów klinicznych HAEC zostanie podzielone na trzy stopnie zgodnie z ustalonym systemem klasyfikacji klinicznej w następujący sposób (11):

Stopień I: łagodna wybuchowa biegunka, łagodne do umiarkowanego rozdęcie brzucha, brak istotnych objawów ogólnoustrojowych (gorączka, anoreksja, utrata masy ciała, tachykardia).

Stopień II: biegunka o umiarkowanym nasileniu, umiarkowane do silnego wzdęcie brzucha połączone z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami ogólnoustrojowymi.

Stopień III: wybuchowa biegunka, wyraźne rozdęcie brzucha, wstrząs lub zbliżający się wstrząs.

E.4.1. Pomiary wyników drugorzędowych: Pomiary wyników drugorzędowych polegać będą na pomiarze ekspresji białek wykazujących ekspresję MUC-2 i MUC-3 w kale badanych pacjentów.

Mucyny zostaną wykryte przy użyciu zmodyfikowanej techniki Western immunoblot próbek kału, jak opisano wcześniej.

Na koniec spróbujemy skorelować, czy istnieją dodatkowe korzyści kliniczne probiotyków w HD, badając liczbę nieplanowanych wizyt w klinice lub wizyt w nagłych wypadkach, wzorzec stolca i krzywą wzrostu w grupie leczonej probiotykami w porównaniu z grupą placebo.