Profilassi probiotica dell'enterocolite associata alla malattia di Hirschprung (HAEC)

Testare l'ipotesi che i probiotici ridurranno il rischio di enterocolite post pull-through randomizzando i pazienti a ricevere probiotici o placebo per i primi 3 mesi dopo il trattamento chirurgico per HD.

E.1. Disegno: Questo studio sarà eseguito in modo prospettico, multicentrico, in doppio cieco, farmaco in studio rispetto a studio controllato con placebo. Verificherà l'ipotesi che la somministrazione post-operatoria di probiotici nei pazienti con MH porti a una riduzione dell'incidenza di HAEC E.2. Farmaco in studio: VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL) è stato fornito in pacchetti, ognuno dei quali conteneva 900 miliardi di batteri liofilizzati vitali di 4 ceppi di Lactobacillus (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus e L. delbrueckii subsp. bulgaricus), 3 ceppi di Bifidobacterium (B. longum, L. breve e B. infantis) e 1 ceppo di Streptococcus salivarius subsp. thermophilus (di seguito designato come S. thermophilus). L'amido di mais è stato incluso come riempitivo. Il placebo è stato fornito in buste identiche contenenti 3 g di amido di mais. VSL#3 e placebo sono stati somministrati una volta ogni notte. Il gusto e l'odore dei farmaci attivi non erano facilmente identificabili.

E.2.1. Formulazione del farmaco in studio: Il farmaco verrà consegnato alle famiglie dei pazienti in confezioni individuali. Le famiglie saranno istruite a somministrare il probiotico opportunamente diluito in 2 once di latte umano espresso o formula.

E.2.2. Numero di approvazione della FDA: VSL#3 è ora un "alimento medico" negli Stati Uniti e non necessita dell'approvazione della FDA.

E.2.3. Fornitori di farmaci: VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL E.2.4.Fondi per farmaci: si prevede che la VSL Pharmaceutical Corporation donerà farmaci e placebo sufficienti per il completamento di questo studio. Alla VSL Pharmaceutical Corporation sono richiesti ulteriori fondi per l'approvazione dell'IRB e i costi di erogazione del farmaco/placebo tramite il servizio sui farmaci sperimentali.

E.2.5. Dosaggio e frequenza: il dosaggio sarà basato sul peso del paziente. Per quei neonati di peso superiore o uguale a 5 kg, verrà somministrato un grammo (360 miliardi di batteri o 4 bustine) di VSL#3 in 3 once di latte materno spremuto o formula al giorno. Per pazienti di peso inferiore a 5 kg, 0,5 g (180 miliardi di batteri o 2 bustine) al giorno nella stessa quantità di latte artificiale o latte materno.

E.2.6. Ora di inizio dei probiotici: il probiotico rispetto al placebo inizierà una volta che il bambino avrà raggiunto la piena alimentazione orale.

E.2.7. Durata dello studio: all'inizio della somministrazione di probiotici rispetto al placebo, la somministrazione continuerà per 3 mesi. Il follow-up continuerà per un ulteriore periodo di 3 mesi dopo la cessazione della somministrazione di probiotici.

E.3. Popolazione dello studio: i candidati allo studio includeranno tutti i neonati (neonati fino a 1 anno di età) sottoposti a pullthrough definitivo per la malattia di Hirschsprung.

E.3.1. Siti di studio: Questo studio sarà condotto in quattro grandi centri di chirurgia pediatrica, tra cui:

• CS Mott Children's Hospital, Ann Arbor, Michigan, USA
• Ospedale pediatrico di Buffalo, Buffalo, New York, USA
• Ospedale per bambini malati, Toronto, Ontario, Canada
• Tanta University, Tanta, Egitto

E lo studio includerà tutti i pazienti pediatrici a cui è stata diagnosticata la MH e sarà sottoposto a procedura definitiva di pullthrough. Ognuno di questi centri contiene un livello quaternario di cure chirurgiche pediatriche e tratta un gran numero di pazienti con MH su base annua. Il vantaggio principale dell'Università di Tanta è che questo gruppo ospedaliero tratta tre volte più pazienti con MH su base annua rispetto agli altri siti e dispone di uno staff altamente motivato con interessi di ricerca nell'HAEC.

E.3.2. Metodo di reclutamento dei pazienti: il coordinatore dello studio, il co-sperimentatore e il collaboratore in ciascun sito condurrà orientamenti allo studio per il personale neonatale che includerà medici del personale, borsisti di formazione, ufficiali domestici e infermieri che lavorano nell'unità. Questi orientamenti aiuteranno ad allertare il personale su chi sono i potenziali candidati per lo studio. Inoltre, il coordinatore dello studio verificherà ogni giorno i nuovi ricoveri nell'unità di terapia intensiva neonatale per potenziali candidati. Sarà responsabilità del coordinatore dello studio dare il consenso al genitore/tutore e scrivere gli ordini per lo studio. Non verrà data alcuna preferenza per uno specifico sesso, razza o origine etnica.

E.3.3. Randomizzazione: lo studio sarà in doppio cieco e la randomizzazione sarà condotta dal farmacista ospedaliero che sarà responsabile della somministrazione del farmaco ai pazienti dopo averlo codificato con un codice speciale relativo all'ID del paziente e la registrazione è conservata presso il farmacista fino alla fine dello studio. I medici e gli altri operatori sanitari non sapranno chi sta ricevendo il placebo o il farmaco oggetto dello studio. Solo il farmacista dell'Investigational Drug Service (o servizio simile) sarà a conoscenza dell'incarico. Ogni paziente riceverà un numero di studio che identificherà il paziente. Il numero consentirà la riservatezza e contemporaneamente consentirà l'identificazione del paziente da parte del ricercatore principale in ciascun centro, se necessario.

E.3.4.Meccanismi di distribuzione del farmaco/placebo: Il numero previsto di pazienti da arruolare in questo studio in ogni centro partecipante è stato calcolato in base ai dati precedenti del centro. In base a questo numero, verrà effettuata la distribuzione del farmaco/placebo. Il gruppo responsabile per la cecità dello studio e la distribuzione del farmaco sarà il farmacista in ogni centro e manterrà i codici per ogni paziente da non violare se non alla fine dello studio. Il farmacista è anche responsabile dell'erogazione dei pacchetti di farmaco e placebo ai pazienti come forniture mensili e deve informare il tutore del paziente di portare i pacchetti vuoti prima di ricevere il nuovo farmaco per garantire la conformità dei pazienti allo studio.

E.3.5. Rimozione dal protocollo dopo l'arruolamento: sebbene tutti i pazienti saranno trattati come intent to treat, i medici possono rimuovere i neonati dal protocollo per una serie di motivi: primo, se il genitore o il tutore richiede il ritiro dallo studio, e questo sarà onorato. In secondo luogo, se è opinione del medico curante che la partecipazione al protocollo dello studio possa portare ad annullare il danno del bambino.

E.3.6. Linee guida per l'uniformità della cura del paziente: poiché questi studi saranno eseguiti in più siti, sarà necessario seguire una serie di linee guida da parte di ciascun sito. Prima dell'inizio dello studio, i ricercatori e il loro monitor dello studio si incontreranno e discuteranno i criteri di iscrizione, i moduli di segnalazione dei casi (CRF, vedere Appendice I) e rivedranno i protocolli per l'esecuzione della somministrazione di probiotici e il monitoraggio dei neonati. Le specifiche di trattamento sopra elencate serviranno da schema per le linee guida definitive. Infine, verrà stabilito un solido accordo sulla definizione di HAEC.

E.3.7. Monitoraggio: ogni centro specificherà un monitor dello studio che sarà responsabile della raccolta dei dati e del monitoraggio dei neonati per la conformità al protocollo e lo sviluppo di eventi avversi (AE, vedere Appendice II). Il monitor dello studio sarà responsabile della trasmissione dei dati per la raccolta e l'analisi dei dati. Sarà inoltre responsabile di informare lo Sperimentatore e i rispettivi IRB degli eventi avversi. Quando si verifica un evento avverso che si ritiene abbia una relazione con le prestazioni di questo studio o un evento avverso significativo (SAE), sarà responsabile di segnalarlo entro 48 ore sia al proprio IRB che a tutti gli altri ricercatori. In un tempo simile, verrà fatto un rapporto alla FDA. Verrà effettuata la segnalazione annuale di tutti gli eventi avversi a ciascun IRB e alla FDA.

E.3.8. Problemi normativi e di sicurezza: verrà ottenuta la piena approvazione dell'IRB da parte di ciascun istituto partecipante e l'IRB verrà informato del design multicentrico nonché dei nomi di altri siti partecipanti.

E.3.9. Dati ottenuti:

E.4.0. Misura dell'esito primario: la misura dell'esito primario sarà la diagnosi di enterocolite associata a Hirschsprung (HAEC).

La gravità degli episodi clinici di HAEC sarà stratificata in tre gradi secondo il sistema di classificazione clinica stabilito come segue (11):

Grado I: lieve diarrea esplosiva, distensione addominale da lieve a moderata, nessuna manifestazione sistemica significativa (febbre, anoressia, perdita di peso, tachicardia).

Grado II: moderata diarrea esplosiva, distensione addominale da moderata a grave associata a manifestazioni sistemiche da lievi a moderate.

Grado III: diarrea esplosiva, marcata distensione addominale, shock o shock imminente.

E.4.1. Misure di esito secondarie: le misure di esito secondarie consisteranno nel misurare l'espressione delle proteine ​​espresse da MUC-2 e MUC-3 nelle feci dei pazienti dello studio.

Le mucine saranno rilevate utilizzando una tecnica Western immunoblot modificata di campioni fecali come precedentemente descritto.

Infine, tenteremo di correlare se ci sono ulteriori benefici clinici dei probiotici nella MH, esaminando il numero di visite cliniche non programmate o visite di emergenza, il modello di defecazione e la curva di crescita nel gruppo trattato con probiotici rispetto al gruppo placebo.