Пробиотическая профилактика энтероколита, ассоциированного с болезнью Гиршпрунга (HAEC)

Проверить гипотезу о том, что пробиотики снижают риск развития энтероколита после удаления, путем рандомизации пациентов для получения либо пробиотиков, либо плацебо в течение первых 3 месяцев после хирургического лечения ГБ.

Д.1. Дизайн: это исследование будет проспективным многоцентровым двойным слепым исследованием исследуемого препарата в сравнении с плацебо-контролируемым исследованием. Это проверит гипотезу о том, что послеоперационное введение пробиотиков пациентам с ГБ приведет к снижению частоты возникновения HAEC E.2. Исследуемый препарат: VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc., Форт-Лодердейл, Флорида) поставлялся в пакетах, каждый из которых содержал 900 миллиардов жизнеспособных лиофилизированных бактерий 4 штаммов Lactobacillus (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus и L. delbrueckii subsp. bulgaricus), 3 штамма бифидобактерий (B. longum, L. breve и B. infantis) и 1 штамм Streptococcus salivarius subsp. thermophilus (далее обозначаемый как S. thermophilus). Кукурузный крахмал был включен в качестве наполнителя. Плацебо поставлялось в идентичных пакетах, содержащих 3 г кукурузного крахмала. VSL#3 и плацебо вводили один раз каждую ночь. Вкус и запах активных препаратов трудно определить.

Е.2.1. Состав исследуемого препарата: Препарат будет доставлен семьям пациентов в индивидуальных упаковках. Семьи будут проинструктированы вводить пробиотик, соответствующим образом разведенный в 2 унциях либо сцеженного грудного молока, либо смеси.

Е.2.2. Номер одобрения FDA: VSL#3 теперь является «лечебным продуктом питания» в США и не требует одобрения FDA.

Е.2.3. Поставщики лекарств: VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Лодердейл, Флорида E.2.4. Средства на лекарства: Ожидается, что фармацевтическая корпорация VSL пожертвует достаточное количество лекарств и плацебо для завершения этого исследования. Дополнительные средства для одобрения IRB и расходы на отпуск препарата/плацебо через Службу исследований лекарственных средств запрашиваются у VSL Pharmaceutical Corporation.

Е.2.5. Дозирование и частота: Дозирование будет основано на весе пациента. Для младенцев весом более или равных 5 кг один грамм (360 миллиардов бактерий или 4 пакетика) VSL#3 будет вводиться в 3 унции либо сцеженного грудного молока, либо смеси ежедневно. Для пациентов с массой тела менее 5 кг: 0,5 г (180 миллиардов бактерий или 2 пакетика) в день в таком же количестве смеси или грудного молока.

Е.2.6. Время начала приема пробиотиков: прием пробиотиков по сравнению с плацебо начнется после того, как младенец достигнет полного перорального питания.

Е.2.7. Продолжительность исследования: после начала введения пробиотиков по сравнению с плацебо введение будет продолжаться в течение 3 месяцев. Последующее наблюдение будет продолжаться в течение дополнительных 3 месяцев после прекращения приема пробиотиков.

Д.3. Исследуемая популяция: Кандидаты на исследование будут включать всех младенцев (от новорожденных до 1 года), которые проходят окончательное удаление по поводу болезни Гиршпрунга.

Е.3.1. Места проведения исследования: это исследование будет проводиться в четырех крупных центрах детской хирургии, в том числе:

• Детская больница CS Mott, Анн-Арбор, Мичиган, США
• Детская больница Буффало, Буффало, Нью-Йорк, США
• Больница для больных детей, Торонто, Онтарио, Канада
• Университет Танта, Танта, Египет

В исследование будут включены все педиатрические пациенты с диагнозом HD, и они будут подвергнуты окончательной процедуре извлечения. Каждое из этих мест содержит четвертичный уровень педиатрической хирургической помощи и ежегодно лечит большое количество пациентов с ГБ. Ключевым преимуществом Университета Танта является то, что эта группа больниц ежегодно лечит в три раза больше пациентов с БГ, чем другие центры, и имеет очень мотивированный персонал, заинтересованный в исследованиях HAEC.

Е.3.2. Метод набора пациентов: координатор исследования, со-исследователь и сотрудник в каждом центре проведут инструктаж для неонатального персонала, в который войдут штатные врачи, стажеры, дежурные и медсестры, работающие в отделении. Эти ориентации помогут предупредить персонал о том, кто является потенциальными кандидатами на участие в исследовании. Кроме того, координатор исследования будет каждый день проверять наличие новых госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных для потенциальных кандидатов. В обязанности координатора исследования входит согласие родителей/опекунов и составление распоряжений об исследовании. Не будет отдаваться предпочтение определенному полу, расе или этническому происхождению.

Е.3.3. Рандомизация: исследование будет двойным слепым, и рандомизация будет проводиться фармацевтом больницы, который будет нести ответственность за выдачу лекарства пациентам после кодирования его специальным кодом, связанным с идентификатором пациента, а записи хранятся у фармацевта. до конца исследования. Врачи и другие лица, осуществляющие уход, не будут знать, кто получает плацебо или исследуемый препарат. Только фармацевт Службы по исследованию лекарственных средств (или аналогичной службы) будет знать о назначении. Каждый пациент получит номер исследования, который будет идентифицировать пациента. Этот номер обеспечит конфиденциальность и одновременно позволит главному исследователю в каждом центре идентифицировать пациента, если в этом возникнет необходимость.

E.3.4. Механизмы распределения лекарств/плацебо: Предполагаемое количество пациентов, которые будут включены в это исследование в каждом участвующем центре, было рассчитано в соответствии с предыдущими записями центра. В соответствии с этим номером будет производиться распределение лекарств/плацебо. Группой, ответственной за слепое исследование и распространение препарата, будет фармацевт в каждом центре, и он/она будет хранить коды для каждого пациента, чтобы их нельзя было взломать, кроме как в конце исследования. Фармацевт также несет ответственность за выдачу пациентам пакетов с лекарством и плацебо в качестве ежемесячных запасов и должен сообщить опекуну пациента о необходимости принести пустые упаковки перед получением нового лекарства, чтобы обеспечить согласие пациентов на участие в исследовании.

Е.3.5. Исключение из протокола после зачисления: хотя все пациенты будут считаться намеренными лечиться, врачи могут исключить младенцев из протокола по ряду причин: во-первых, если родитель или опекун требует прекращения исследования, и это будет соблюдено. Во-вторых, если по мнению лечащего врача участие в протоколе исследования может привести к непоправимому вреду для ребенка.

Е.3.6. Рекомендации по единообразию ухода за пациентами: поскольку эти исследования будут проводиться в нескольких центрах, в каждом центре необходимо будет соблюдать ряд рекомендаций. Перед началом исследования исследователи и их наблюдатели встретятся и обсудят критерии включения, формы отчетов о случаях (CRF, см. Приложение I) и рассмотрят протоколы эффективности введения пробиотиков и наблюдения за младенцами. Спецификации лечения, перечисленные выше, послужат основой для окончательных рекомендаций. Наконец, будет достигнуто твердое соглашение по определению HAEC.

Е.3.7. Мониторинг: в каждом центре будет назначен наблюдатель за исследованием, который будет отвечать за сбор данных и мониторинг младенцев на предмет соблюдения протокола и развития нежелательных явлений (НЯ, см. Приложение II). Наблюдатель за исследованием будет отвечать за передачу данных для сбора и анализа данных. Он/она также будет нести ответственность за информирование исследователя и соответствующих ЭСО о нежелательных явлениях. В случае нежелательного явления, которое, как считается, связано с проведением данного исследования, или серьезного нежелательного явления (СНЯ), они обязаны сообщить об этом в течение 48 часов как своему ЭСО, так и всем другим исследователям. В это же время будет подготовлен отчет в FDA. Будет осуществляться ежегодная отчетность обо всех НЯ в каждый IRB и FDA.

Е.3.8. Вопросы безопасности и регулирования: будет получено полное одобрение IRB от каждого участвующего учреждения, и IRB будет проинформирован о многоцентровой конструкции, а также названиях других участвующих площадок.

Е.3.9. Полученные данные:

Е.4.0. Измерение первичного исхода: Первичным критерием исхода будет диагноз энтероколита, ассоциированного с Гиршпрунгом (HAEC).

Тяжесть клинических эпизодов HAEC будет разделена на три степени в соответствии с установленной системой клинической классификации следующим образом (11):

I степень: легкая эксплозивная диарея, вздутие живота от легкой до умеренной степени, без выраженных системных проявлений (лихорадка, анорексия, похудание, тахикардия).

Степень II: умеренная взрывная диарея, умеренное или сильное вздутие живота, связанное с легкими или умеренными системными проявлениями.

Степень III: взрывная диарея, выраженное вздутие живота, шок или угроза шока.

Е.4.1. Вторичные показатели результатов: Вторичные показатели результатов будут заключаться в измерении экспрессии экспрессированных белков MUC-2 и MUC-3 в кале исследуемых пациентов.

Муцины будут обнаружены с использованием модифицированного метода вестерн-иммуноблотинга образцов стула, как описано ранее.

Наконец, мы попытаемся сопоставить, есть ли дополнительные клинические преимущества пробиотиков при БГ, изучив количество незапланированных визитов в клинику или экстренных посещений, характер стула и кривую роста в группе, получавшей пробиотик, по сравнению с группой плацебо.