Probiotická profylaxe enterokolitidy spojené s Hirschprungovou chorobou (HAEC)

Testovat hypotézu, že probiotika sníží riziko post-pull-through enterokolitidy randomizací pacientů, kteří budou dostávat buď probiotika nebo placebo po dobu prvních 3 měsíců po chirurgické léčbě HD.

E.1. Design: Tato studie bude prospektivně prováděná, multicentrická, dvojitě zaslepená studie kontrolovaná studiem léčiva versus placebem. Bude testovat hypotézu, že pooperační podávání probiotik u HD pacientů povede ke snížení výskytu HAEC E.2. Studijní medikace: VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL) byl poskytnut v balíčcích, z nichž každý obsahoval 900 miliard životaschopných lyofilizovaných bakterií 4 kmenů Lactobacillus (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus a L. delbrueckii subsp. bulgaricus), 3 kmeny Bifidobacterium (B. longum, L. breve a B. infantis) a 1 kmen Streptococcus salivarius subsp. thermophilus (dále označovaný jako S. thermophilus). Jako plnivo byl zahrnut kukuřičný škrob. Placebo bylo poskytnuto v identických sáčcích obsahujících 3 g kukuřičného škrobu. VSL#3 a placebo byly podávány jednou každou noc. Chuť a vůně aktivních léků nebyly snadno identifikovatelné.

E.2.1. Formulace studovaného léku: Lék bude dodán rodinám pacientů v jednotlivých balíčcích. Rodiny budou instruovány, aby podávaly probiotika ve vhodném zředění ve 2 uncích buď odstříkaného lidského mléka nebo umělé výživy.

E.2.2. Číslo schválení FDA: VSL#3 je nyní v USA „lékařská potravina“ a nepotřebuje schválení FDA.

E.2.3. Dodavatelé léků: VSL Pharmaceuticals, Inc., Ft. Lauderdale, FL E.2.4. Financování léků: Očekává se, že VSL Pharmaceutical Corporation daruje dostatečné množství léku a placeba pro dokončení této studie. Od VSL Pharmaceutical Corporation jsou požadovány dodatečné finanční prostředky na schválení IRB a náklady na výdej léku/placeba prostřednictvím služby Investigational Drug Service.

E.2.5. Dávkování a frekvence: Dávkování bude založeno na hmotnosti pacienta. Těm kojencům, které jsou větší nebo rovné 5 kg, bude denně podáván jeden gram (360 miliard bakterií nebo 4 sáčky) VSL#3 do 3 uncí buď odstříkaného mateřského mléka nebo umělé výživy. Pro pacienty do 5 kg 0,5 g (180 miliard bakterií nebo 2 sáčky) denně ve stejném množství umělé výživy nebo mateřského mléka.

E.2.6. Čas zahájení podávání probiotik: Probiotika vs. placebo začnou, jakmile dítě dosáhne plného orálního krmení.

E.2.7. Délka studie: Po zahájení podávání probiotik vs. placeba bude podávání pokračovat po dobu 3 měsíců. Sledování bude pokračovat ještě další 3 měsíce po ukončení podávání probiotik.

E.3. Populace ve studii: Kandidáti na studii budou zahrnovat všechny kojence (novorozence do 1 roku věku), kteří podstoupí definitivní vyléčení Hirschsprungovy choroby.

E.3.1. Studijní místa: Tato studie bude provedena ve čtyřech velkých centrech dětské chirurgie, včetně:

• Dětská nemocnice C.S. Mott, Ann Arbor, Michigan, USA
• Dětská nemocnice v Buffalo, Buffalo, New York, USA
• Nemocnice pro nemocné děti, Toronto, Ontario, Kanada
• Univerzita Tanta, Tanta, Egypt

A studie bude zahrnovat všechny pediatrické pacienty s diagnózou HD a budou podrobeni definitivnímu postupu protažení. Každé z těchto pracovišť obsahuje kvartérní úroveň dětské chirurgické péče a ročně ošetřuje velký počet pacientů s HD. Klíčovou výhodou Tanta University je, že tato nemocniční skupina ošetří ročně třikrát více HD pacientů než ostatní pracoviště a má velmi vysoce motivovaný personál s výzkumnými zájmy v oblasti HAEC.

E.3.2. Způsob náboru pacientů: Koordinátor studie, spoluřešitel a spolupracovník na každém pracovišti provede studijní zaměření pro neonatální personál, který bude zahrnovat personální lékaře, školitele, domovní hlídače a sestry, kteří pracují na jednotce. Tyto pokyny pomohou upozornit zaměstnance na to, kdo jsou potenciálními kandidáty na studium. Koordinátor studia bude navíc každý den kontrolovat nové přijetí na novorozeneckou jednotku intenzivní péče pro případné zájemce. Odpovědností koordinátora studie bude souhlasit s rodičem/opatrovníkem a napsat objednávky ke studii. Nebude upřednostňováno žádné konkrétní pohlaví, rasa nebo etnický původ.

E.3.3. Randomizace: studie bude dvojitě zaslepená studie a randomizaci provede nemocniční lékárník, který bude odpovědný za výdej léků pacientům poté, co jej zakóduje speciálním kódem souvisejícím s ID pacienta a záznamy jsou uchovávány u lékárníka do konce studia. Lékaři a další pečovatelé budou zaslepeni, pokud jde o to, kdo dostává placebo nebo studovaný lék. O zadání bude vědět pouze lékárník ve Výzkumné protidrogové službě (nebo podobné službě). Každý pacient obdrží číslo studie, které pacienta identifikuje. Číslo umožní zachování důvěrnosti a zároveň umožní identifikaci pacienta hlavním zkoušejícím v každém centru, pokud by to bylo nutné.

E.3.4.Mechanismy distribuce léčiva/placeba: Předpokládaný počet pacientů zařazených do této studie v každém zúčastněném centru byl vypočten podle předchozích záznamů centra. Podle tohoto čísla bude provedena distribuce léku/placeba. Odpovědnou skupinou za slepotu studie a distribuci léku bude lékárník v každém centru a bude uchovávat kódy pro každého pacienta, které se nesmí prolomit s výjimkou konce studie. Lékárník je také odpovědný za vydávání balíčků léčiva a placeba pacientům jako měsíční zásoby a měl by informovat opatrovníka pacienta, aby přinesl prázdné obaly před přijetím nového léku, aby se zajistilo, že pacienti budou ve studii souhlasit.

E.3.5. Odstranění z protokolu po zařazení: Ačkoli se všemi pacienty bude zacházeno jako s úmyslem léčit, lékaři mohou vyjmout kojence z protokolu z několika důvodů: Za prvé, pokud rodič nebo opatrovník požádá o stažení ze studie, bude to respektováno. Za druhé, pokud je názor ošetřujícího lékaře, že účast na protokolu studie může vést k odčinění újmy dítěte.

E.3.6. Pokyny pro jednotnost péče o pacienty: Vzhledem k tomu, že tyto studie budou prováděny na více místech, bude muset každé pracoviště dodržovat řadu pokynů. Před zahájením studie se zkoušející a jejich monitorující studie setkají a prodiskutují kritéria pro zařazení, formuláře kazuistik (CRF, viz Příloha I) a revizní protokoly pro provádění podávání probiotik a monitorování kojenců. Výše uvedené specifikace léčby budou sloužit jako nástin pro definitivní pokyny. Nakonec bude stanovena pevná dohoda o definici HAEC.

E.3.7. Monitorování: Každé pracoviště určí monitorujícího pracovníka studie, který bude odpovědný za sběr dat a monitorování kojenců z hlediska dodržování protokolu a rozvoje nežádoucích účinků (AE, viz Příloha II). Monitor studie bude odpovědný za přenos dat pro sběr a analýzu dat. Bude také odpovědný za informování zkoušejícího a příslušných IRB o nežádoucích příhodách. Pokud dojde k nežádoucí příhodě, o které se předpokládá, že má vztah k provedení této studie, nebo k významné nežádoucí příhodě (SAE), budou odpovědní za to, že to do 48 hodin nahlásí jak svému IRB, tak všem ostatním zkoušejícím. V podobném čase bude podána zpráva FDA. Každoroční hlášení všech nežádoucích účinků bude prováděno každé IRB a FDA.

E.3.8. Bezpečnostní a regulační otázky: Bude dosaženo úplného schválení IRB od každé zúčastněné instituce a IRB bude seznámena s návrhem multicentra a také s názvy dalších zúčastněných míst.

E.3.9. Získaná data:

E.4.0. Měření primárního výsledku: Primárním měřítkem výsledku bude diagnóza enterokolitidy spojené s Hirschsprungem (HAEC).

Závažnost klinických epizod HAEC bude stratifikována do tří stupňů podle zavedeného systému klinického hodnocení takto (11):

I. stupeň: mírný explozivní průjem, mírná až střední distenze břicha, bez výraznějších systémových projevů (horečka, anorexie, hubnutí, tachykardie).

Stupeň II: středně těžký explozivní průjem, středně závažná až závažná distenze břicha spojená s mírnými až středně těžkými systémovými projevy.

Stupeň III: výbušný průjem, výrazná distenze břicha, šok nebo hrozící šok.

E.4.1. Měření sekundárního výsledku: Měření sekundárního výsledku bude měření exprese proteinů exprimovaných MUC-2 a MUC-3 ve stolici pacientů ve studii.

Muciny budou detekovány pomocí modifikované techniky Western immunoblot vzorků stolice, jak bylo popsáno dříve.

Nakonec se pokusíme korelovat, zda existují další klinické přínosy probiotik u HD, a to zkoumáním počtu neplánovaných klinických návštěv nebo pohotovostních návštěv, vzoru stolice a růstové křivky ve skupině léčené probiotiky oproti skupině s placebem.