Jämförelse av ballongkyfoplastik och vertebroplastik vid subakuta osteoporotiska kotfrakturer (OSTEO+6)

Kotkompressionsfrakturer kan förekomma på vilken nivå som helst i kotpelaren men de vanligaste förekommer vid bröstkorg (T8-T12) och ländrygg (L1 och L4). Flera kotor är ofta berörda. Kotfrakturer kännetecknas av höjdreduktion av de inblandade kotkropparna och mycket ofta även av kyfos och lateral dorsal smärta som strålar lateralt mot ryggens två sidor. En spontan förbättring av denna smärta kan uppstå spontant inom 6 till 12 veckor, men ett stort antal patienter utvecklar en kronisk smärta och tillhörande sjuklighet, på grund av biverkningar som orsakas av frakturen. Huvudorsaken (85 %) till icke-traumatisk kotkompression frakturer är osteoporos, särskilt hos äldre patienter. Vid osteoporotiska kotfrakturer äldre än 6 veckor är konservativ behandling rent symptomatisk, utan effekt på själva kompressionsfrakturen. Två alternativ finns tillgängliga: Perkutan vertebroplastik och Perkutan ballongkyfoplastik

1. Perkutan vertebroplastik är en perkutan behandling av kotfrakturer som har använts nu i mer än 25 år. Det rapporterades först vid aggressiva vertebrala hemangiom och vertebrala maligniteter och än vid osteoporotiska vertebrala frakturer. På senare tid har vertebroplastik använts vid traumatisk vertebral fraktur. Vertebroplastik utförs under fluoroskopisk vägledning med patienten i liggande position under allmän eller lokalbedövning och medveten sedering. En trokarnål förs in genom en bakre inflygning in i den vertebrala neuralbågen och pedikeln, upp till den frakturerade kotkroppen. Beroende på fall används en ensidig eller bilateral strategi. Ett bilateralt tillvägagångssätt används vid traumatiska frakturer. När nålen väl har placerats in i kotkroppen som kontrollerats på apikala och laterala vyer, injiceras ett radioopakt cement, i en viskös fas, långsamt i kotkroppen under kontinuerlig fluoroskopisk kontroll. Injektionen stoppas vid cementläckage utanför kotkroppen. Polymetylmetakrylat är den vanligaste cementen. Dess biologiska kompatibilitet är väl etablerad sedan den använts inom ortopedisk kirurgi i många decennier. Vissa operatörer är ovilliga att använda ett icke-resorberbart cement hos unga patienter. Men hittills är den idealiska resorberbara injicerbara cementen att upptäcka. Vertebroplastik möjliggör snabb frakturfixering och minskning av smärta, vilket gör att patienten kan återuppta promenader och dagliga aktiviteter under dagarna efter proceduren. Vertebroplastik minskar inte kyphosvinkeln avsevärt på grund av frakturen såvida inte nonunion finns i frakturlinjen.
2. Perkutan ballongkyphoplastik är en variant av vertebroplastik som utförs under generell anestesi med hjälp av KyphX®-systemet (Medtronic, Sunnyvale, Kalifornien). Ballongkyfoplastik syftar till att återställa kothöjden på den frakturerade kotan med hjälp av en uppblåsbar ballong innan kirurgiskt cement (PMMA) injiceras i kotkroppen och fixeras frakturen. Det är en dyr teknik som kostar runt 4 000 euro för upp till 2 kotor hos samma patient. Den kirurgiska tekniken för proceduren har beskrivits av Lieberman et al. Ett bilateralt tillvägagångssätt väljs för att föra in fungerande kanyler i den bakre delen av kotkroppen. Fluoroskopi används för att sätta in verktygen och kontrollera proceduren. Med brotschverktyg skapas två arbetskanaler och ballongerna sätts in. Ballongerna finns i längderna 10, 15 och 20 mm. De två ballongerna (en på varje sida) bör helst vara centrerade på mitthöjden mellan den övre och den nedre ändplattan och i de främre två tredjedelarna av kotkroppen. Ballongens placering i kotkroppen kontrolleras med röntgentäta markörer vid ballongens två extremiteter. När ballongerna väl har satts in blåses de upp med visuell kontroll, volym- och tryckkontroll för att skapa ett hålrum. Uppblåsningen stoppas när en av följande uppblåsningsändpunkter uppnås: trycket höjts över 400 psi, ballongen kommer i kontakt med en av kotans kortikala ben eller når maximal ballonguppblåsningsvolym. Ballongerna töms sedan och avlägsnas. Den genomsnittliga ballongens uppblåsningsvolym är 2 till 3 ml. Benfyllningsanordningen, fylld tidigare med 1,5 ml polymetylmetakrylat (PMMA), förs sedan fram genom arbetskanylen mot den främre delen av kaviteten och cement extruderas långsamt av en rostfri stålstilett, som fungerar som en kolv. När mängden cement från den första benfyllningsanordningen levereras i håligheten, tas den bort och en annan benfyllningsanordning förs genom arbetskanylen. Detta steg upprepas tills en fullständig fyllning av kaviteten erhålls. Samma procedur upprepas genom den andra arbetskanylen vid den kontralaterala pedikeln. Fyllning av kaviteten med högviskös PMMA utförs under kontinuerlig fluoroskopisk kontroll.