Vergleich von Ballonkyphoplastie und Vertebroplastie bei subakuten osteoporotischen Wirbelfrakturen (OSTEO+6)

Wirbelkörperkompressionsfrakturen können auf allen Ebenen der Wirbelsäule auftreten, am häufigsten treten sie jedoch an der Brust- (T8-T12) und Lendenwirbelsäule (L1 und L4) auf. Oft sind mehrere Wirbel betroffen. Wirbelfrakturen sind gekennzeichnet durch eine Höhenminderung der betroffenen Wirbelkörper und sehr häufig auch durch eine Kyphose und lateral dorsale Schmerzen, die seitlich zu beiden Seiten des Rückens ausstrahlen. Eine spontane Besserung dieser Schmerzen kann spontan innerhalb von 6 bis 12 Wochen auftreten, aber eine große Anzahl von Patienten entwickelt einen chronischen Schmerz und eine damit verbundene Morbidität aufgrund der durch die Fraktur verursachten Nebenwirkungen, die Hauptursache (85 %) der nicht-traumatischen Wirbelkompression Frakturen ist Osteoporose, insbesondere bei älteren Patienten. Bei osteoporotischen Wirbelfrakturen, die älter als 6 Wochen sind, ist die konservative Behandlung rein symptomatisch, ohne Auswirkung auf die Kompressionsfraktur selbst. Zwei Alternativen stehen zur Verfügung: Perkutane Vertebroplastie und Perkutane Ballon-Kyphoplastie

1. Die perkutane Vertebroplastie ist eine perkutane Behandlung von Wirbelfrakturen, die nun seit mehr als 25 Jahren angewendet wird. Es wurde zuerst bei aggressiven vertebralen Hämangiomen und bösartigen Wirbeltumoren und dann bei osteoporotischen Wirbelfrakturen berichtet. In jüngerer Zeit wurde die Vertebroplastie bei traumatischen Wirbelfrakturen eingesetzt. Die Vertebroplastie wird unter fluoroskopischer Führung mit dem Patienten in Bauchlage unter Allgemein- oder Lokalanästhesie und bewusster Sedierung durchgeführt. Eine Trokarnadel wird durch einen posterioren Zugang in den vertebralen Neuralbogen und Pedikel bis zum frakturierten Wirbelkörper eingeführt. Je nach Fall wird ein unilateraler oder bilateraler Ansatz verwendet. Bei traumatischen Frakturen wird ein bilateraler Zugang verwendet. Sobald die Nadel gut im Wirbelkörper positioniert ist, was auf apikalen und lateralen Ansichten überprüft wird, wird ein röntgenopaker Zement in einer viskosen Phase langsam unter kontinuierlicher fluoroskopischer Kontrolle in den Wirbelkörper injiziert. Die Injektion wird gestoppt, falls Zement aus dem Wirbelkörper nach außen austritt. Polymethylmetacrylat ist der am häufigsten verwendete Zement. Seine biologische Verträglichkeit ist gut etabliert, da es seit vielen Jahrzehnten in der orthopädischen Chirurgie verwendet wird. Einige Anwender zögern, bei jungen Patienten einen nicht resorbierbaren Zement zu verwenden. Bis heute muss jedoch der ideale resorbierbare injizierbare Zement entdeckt werden. Die Vertebroplastie ermöglicht eine schnelle Frakturfixierung und Schmerzlinderung, sodass der Patient in den Tagen nach dem Eingriff wieder gehen und seine täglichen Aktivitäten ausüben kann. Die Vertebroplastie reduziert den Kyphosewinkel aufgrund der Fraktur nicht signifikant, es sei denn, es liegt eine Pseudarthrose in der Frakturlinie vor.
2. Die perkutane Ballon-Kyphoplastie ist eine Variante der Vertebroplastie, die unter Vollnarkose mit dem KyphX®-System (Medtronic, Sunnyvale, Kalifornien) durchgeführt wird. Die Ballon-Kyphoplastie zielt darauf ab, die Wirbelhöhe des gebrochenen Wirbels mithilfe eines aufblasbaren Ballons wiederherzustellen, bevor chirurgischer Zement (PMMA) in den Wirbelkörper injiziert und die Fraktur fixiert wird. Es ist eine teure Technik, die etwa 4.000 Euro für bis zu 2 Wirbel bei demselben Patienten kostet. Die Operationstechnik für das Verfahren wurde von Lieberman et al. Es wird ein bilateraler Zugang gewählt, um Arbeitskanülen in den hinteren Teil des Wirbelkörpers einzuführen. Die Durchleuchtung wird verwendet, um die Werkzeuge einzusetzen und den Vorgang zu kontrollieren. Mit Reibwerkzeugen werden zwei Arbeitskanäle angelegt und die Ballons eingesetzt. Die Ballons sind in Längen von 10, 15 und 20 mm erhältlich. Die beiden Ballons (einer auf jeder Seite) sollten idealerweise auf mittlerer Höhe zwischen der oberen und unteren Endplatte und in den vorderen zwei Dritteln des Wirbelkörpers zentriert werden. Die Platzierung des Ballons im Wirbelkörper wird mit röntgendichten Markierungen an den beiden Enden des Ballons überprüft. Nach dem Einsetzen werden die Ballons mithilfe von visueller, Volumen- und Druckkontrolle aufgeblasen, um einen Hohlraum zu schaffen. Das Aufblasen wird gestoppt, wenn einer der folgenden Aufblasendpunkte erreicht ist: Druckanstieg über 400 psi, Ballon berührt einen der kortikalen Knochen des Wirbels oder Erreichen des maximalen Aufblasvolumens des Ballons. Die Ballons werden dann entleert und entfernt. Das mittlere Aufblasvolumen des Ballons beträgt 2 bis 3 ml. Das zuvor mit 1,5 ml Polymethylmethacrylat (PMMA) gefüllte Bone Filler Device wird dann durch die Arbeitskanüle in Richtung des vorderen Teils der Kavität vorgeschoben und der Zement wird langsam durch ein Edelstahlstilett extrudiert, das als Kolben fungiert. Wenn die Zementmenge von der ersten Knochenfüllvorrichtung in die Kavität abgegeben wurde, wird sie entfernt und eine weitere Knochenfüllvorrichtung wird durch die Arbeitskanüle vorgeschoben. Dieser Schritt wird wiederholt, bis eine vollständige Füllung des Hohlraums erreicht ist. Das gleiche Verfahren wird durch die andere Arbeitskanüle am kontralateralen Stiel wiederholt. Die Füllung der Kavität mit hochviskosem PMMA erfolgt unter kontinuierlicher Durchleuchtungskontrolle.