Srovnání balónkové kyfoplastiky a vertebroplastiky u subakutní osteoporotické zlomeniny obratle (OSTEO+6)

Kompresivní zlomeniny obratlů se mohou vyskytnout na kterékoli úrovni páteře, ale nejčastěji se vyskytují v oblasti hrudní (T8-T12) a bederní páteře (L1 a L4). Často se jedná o mnohočetné obratle. Zlomeniny obratlů jsou charakterizovány snížením výšky postižených obratlových těl a velmi často také kyfózou a laterálně dorzální bolestí laterálně ozařující do obou stran zad. Spontánní zlepšení této bolesti může nastat spontánně během 6 až 12 týdnů, ale u velkého počtu pacientů se v důsledku vedlejších účinků způsobených zlomeninou rozvine chronická bolest a s ní spojená morbidita Hlavní příčina (85 %) netraumatické komprese obratle zlomeninami je osteoporóza, zejména u starších pacientů. U osteoporotických zlomenin obratlů starších 6 týdnů je konzervativní léčba čistě symptomatická, bez vlivu na samotnou kompresivní zlomeninu. K dispozici jsou dvě alternativy: perkutánní vertebroplastika a perkutánní balonková kyfoplastika

1. Perkutánní vertebroplastika je perkutánní léčba zlomenin obratlů, která se používá již více než 25 let. Poprvé byla hlášena u agresivních obratlových hemangiomů a vertebrálních malignit a poté u osteoporotických zlomenin obratlů. V poslední době se vertebroplastika používá u traumatické zlomeniny obratle. Vertebroplastika se provádí pod skiaskopickým vedením s pacientem v poloze na břiše v celkové nebo lokální anestezii a sedaci při vědomí. Jehla trokaru se zavede zadním přístupem do vertebrálního neurálního oblouku a pediklu až ke zlomenému obratlovému tělu. V závislosti na případech se používá jednostranný nebo oboustranný přístup. U traumatických zlomenin se používá bilaterální přístup. Jakmile je jehla dobře umístěna do obratlového těla, jak je zkontrolováno na apikálních a laterálních pohledech, je do obratlového těla pod neustálou skiaskopickou kontrolou pomalu injikován rentgenkontrastní cement ve viskózní fázi. Injekce se zastaví v případě úniku cementu ven z těla obratle. Polymetylmetakrylát je nejčastěji používaným cementem. Jeho biologická kompatibilita je dobře zavedena, protože se používá v ortopedické chirurgii po mnoho desetiletí. Někteří operátoři se zdráhají použít u mladých pacientů nevstřebatelný cement. K dnešnímu dni však byl objeven ideální vstřebatelný injekční cement. Vertebroplastika umožňuje rychlou fixaci zlomeniny a snížení bolesti, čímž umožňuje pacientovi obnovit chůzi a každodenní aktivity ve dnech po zákroku. Vertebroplastika významně nezmenšuje úhel kyfózy v důsledku zlomeniny, pokud není přítomno nesjednocení v linii zlomeniny.
2. Perkutánní balónková kyfoplastika je varianta vertebroplastiky, která se provádí v celkové anestezii pomocí systému KyphX® (Medtronic, Sunnyvale, Kalifornie). Balónková kyfoplastika má za cíl obnovit výšku obratle zlomeného obratle pomocí nafukovacího balónku před injekcí chirurgického cementu (PMMA) do těla obratle a fixací zlomeniny. Je to nákladná technika, která stojí kolem 4 000 eur až pro 2 obratle u stejného pacienta. Chirurgická technika tohoto postupu byla popsána Liebermanem et al. Pro zavedení pracovních kanyl do zadní části obratlového těla je zvolen oboustranný přístup. Fluoroskopie se používá k zavedení nástrojů a kontrole postupu. Pomocí vystružovacích nástrojů se vytvoří dva pracovní kanály a vloží se balónky. Balónky jsou k dispozici v délkách 10, 15 a 20 mm. Dva balónky (jeden na každé straně) by měly být ideálně vycentrovány ve střední výšce mezi horní a dolní koncovou ploténkou a v předních dvou třetinách obratlového těla. Umístění balónku do těla obratle se kontroluje pomocí rentgenkontrastní značky na dvou koncích balónku. Po vložení se balónky nafouknou pomocí vizuálního, objemového a tlakového ovládání, aby se vytvořila dutina. Nafukování se zastaví, když je dosaženo jednoho z následujících koncových bodů nafouknutí: tlak zvýšený nad 400 psi, balónek se dotkne jedné z kortikálních kostí obratle nebo dosažení maximálního objemu nafouknutí balónku. Balónky se poté vyfouknou a odstraní. Průměrný objem nafouknutí balónku je 2 až 3 ml. Bone Filler Device, předem naplněný 1,5 ml polymethylmethakrylátu (PMMA), je poté posouván pracovní kanylou směrem k přední části dutiny a cement je pomalu vytlačován styletem z nerezové oceli, který působí jako píst. Když je množství cementu z prvního Bone Filler Device dopraveno do dutiny, je odstraněno a další Bone Filler Device je posunuto pracovní kanylou. Tento krok se opakuje, dokud není dosaženo úplného vyplnění dutiny. Stejný postup se opakuje přes další pracovní kanylu na kontralaterálním pediklu. Plnění kavity vysoce viskózním PMMA se provádí pod kontinuální skiaskopickou kontrolou.