Isofluran förkonditionering för leverresektioner

Elektiv leverresektion utförs främst för behandling av benigna och maligna levertumörer1. Dessutom, med den ökande användningen av levertransplantationer från levande donatorer för att komplettera den otillräckliga poolen av kadaveriska organ som finns tillgängliga, utförs leverresektion även hos levande leverdonatorer2.

Postoperativa komplikationer är vanliga efter leverresektioner. Förekomst av komplikationer ökar intensivvården och sjukhusvistelsen samt resursutnyttjandet. Den allvarligaste postoperativa komplikationen efter en leverresektion är post-resektionell leversvikt (PLF)3. Riskfaktorer för utveckling av PLF är redan existerande leversjukdom, särskilt cirros, överdriven blodförlust under leverresektion och leverischemi och reperfusionsskada4-5. Flera strategier har utvecklats för att bekämpa överdriven intraoperativ blodförlust, inklusive: sänkning av det centrala ventrycket6, hypoventilation7 och ocklusion av leverinflöde med hjälp av en atraumatisk klämma8 (Pringles manöver)9; Även om inflödesocklusion är det viktigaste av dessa steg, är leverischemi och reperfusion en viktig uppföljare till inflödesocklusionen. Därför har interventioner som minskar leverischemi reperfusionsskada på levern potential att förbättra resultaten efter leverresektion.

En strategi som direkt modulerar det hepatiska svaret på ischemi är ischemisk förkonditionering (IPC). Klassiskt har IPC inducerats genom att utsätta ett organ för korta perioder av ischemi och reperfusion innan organet exponeras för en mer långvarig ischemisk förolämpning. Hos patienter som genomgår leverresektion minskar IPC nivåerna av aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALAT) efter operation15. IPC är också associerat med minskade histologiska bevis på apoptos såväl som immunhistokemiska bevis på ökat skyddande genuttryck16 i levern.

Den primära nackdelen med IPC är den direkta stressen på målorganet såväl som det mekaniska traumat till större kärl.

På senare tid har det visat sig att inhalerade flyktiga anestetika som Desflurane, Sevoflurane och Isoflurane inducerar liknande förkonditioneringseffekter19 utan att orsaka någon betydande direkt organskada. Det finns flera djurstudier som visar den leverskyddande effekten av flyktiga anestetika på levern23, men det finns endast begränsade kliniska data som undersöker deras effekt på människor. En nyligen genomförd liten klinisk studie, som undersökte prekonditioneringseffekten av flyktigt bedövningsmedel på patienter som genomgick leveroperationer, visade att anestetisk prekonditionering (APC) med sevofluran signifikant minskade de flera måtten på leverdysfunktion postoperativt24.

Sevofluran metaboliseras dock delvis av levern och kan öka plasmafluoridkoncentrationen. Det kan också reagera med CO2-absorbent och kan producera förening-A, som i sin tur har kopplats till nefrotoxicitet. Å andra sidan har isofluran, ett annat inhalationsbedövningsmedel som vanligtvis används under leverkirurgi, också visat sig ha en förkonditionerande effekt i försöksdjur och har inte de potentiella biverkningarna av sevofluran.

Därför är det primära syftet med denna studie att undersöka effektiviteten av isofluran för att inducera kliniskt effektiv förkonditionering hos patienter som genomgår elektiv leverkirurgi.

Studera design:

I denna prospektiva studie kommer patienter som genomgår elektiv leverresektion med inflödesocklusion (Pringle-manöver) vid UH, Newark att randomiseras (1:1) till antingen standardanestetisk behandling med Propofol (ingen APC-grupp) eller anestetisk prekonditionering med 2 lägsta alveolära koncentrationer ( MAC) av isofluran (APC-grupp). Eftersom redan existerande leversjukdom, särskilt cirros, är en viktig bestämningsfaktor för postoperativa resultat, och för att balansera randomiseringen av försökspersoner angående denna viktiga variabel kommer randomisering att stratifieras i de med och utan redan existerande leversjukdom. Det primära effektmåttet är förekomsten av postoperativa komplikationer grad IIIb eller högre (Claviens klassificering). De sekundära effektmåtten är topppostoperativa aspartat- och alaninaminotransferas (AST och ALT) och total bilirubin (T Bili), längd på intensivvårdsavdelning och sjukhusvistelse och en minskning av leverlipidperoxidation och apoptos