Příprava isofluranu pro resekce jater

Elektivní resekce jater se provádí především k léčbě benigních a maligních nádorů jater1. Navíc s rostoucím využíváním transplantace jater od žijících dárců k doplnění nedostatečné zásoby kadaverózních orgánů se resekce jater provádí také u živých dárců jater2.

Po resekcích jater jsou časté pooperační komplikace. Výskyt komplikací zvyšuje pobyt na JIP a v nemocnici a využití zdrojů. Nejzávažnější pooperační komplikací po resekci jater je poresekční jaterní selhání (PLF)3. Rizikovými faktory pro rozvoj PLF jsou již existující jaterní onemocnění, zejména cirhóza, nadměrné krevní ztráty při resekci jater a jaterní ischemie a reperfuzní poškození4-5. Bylo vyvinuto několik strategií pro boj s nadměrnou intraoperační ztrátou krve, včetně: snížení centrálního venózního tlaku6, hypoventilace7 a okluze přítoku do jater pomocí atraumatické svorky8 (Pringleho manévr)9; Zatímco okluze vtoku je nejdůležitější z těchto kroků, jaterní ischemie a reperfuze jsou důležitým následkem okluze vtoku. Proto intervence, které snižují jaterní ischemické reperfuzní poškození jater, mají potenciál zlepšit výsledky po resekci jater.

Strategií, která přímo moduluje jaterní odpověď na ischemii, je ischemická preconditioning (IPC). Klasicky byla IPC indukována vystavením orgánu krátkým obdobím ischemie a reperfuze před vystavením orgánu delšímu ischemickému poškození. U pacientů podstupujících resekci jater IPC snižuje pooperační hladiny aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT)15. IPC je také spojena se sníženým histologickým důkazem apoptózy, stejně jako imunohistochemickým důkazem zvýšené exprese ochranného genu16 v játrech.

Primární nevýhodou IPC je přímý stres na cílový orgán a také mechanické trauma velké vaskulatury.

Nedávno bylo zjištěno, že inhalační těkavá anestetika, jako je Desfluran, Sevofluran a Isofluran, vyvolávají podobné předkondicionační účinky19, aniž by způsobily jakékoli významné přímé poškození orgánů. Přestože existuje několik studií na zvířatech, které prokazují hepatoprotektivní účinek těkavých anestetik na játra23, existují pouze omezené klinické údaje zkoumající jejich účinek u lidí. Jedna nedávná malá klinická studie, zkoumající předkondicionační účinek těkavého anestetika u pacientů podstupujících operaci jater, ukázala, že anestetikum předběžné kondicionování (APC) pomocí sevofluranu významně snížilo několik ukazatelů jaterní dysfunkce po operaci24.

Sevofluran je však částečně metabolizován v játrech a může zvýšit koncentraci fluoridu v plazmě. Může také reagovat s absorbentem CO2 a může produkovat sloučeninu-A, která je zase spojována s nefrotoxicitou. Na druhé straně bylo prokázáno, že isofluran, další inhalační anestetikum běžně používané při operacích jater, má u experimentálních zvířat předkondicionační účinek a nenese potenciální vedlejší účinky sevofluranu.

Primárním cílem této studie je proto prozkoumat účinnost isofluranu k navození klinicky účinného předkondicionování u pacientů podstupujících elektivní operaci jater.

Studovat design:

V této prospektivní studii budou pacienti podstupující elektivní resekci jater s přítokovou okluzí (Pringleho manévr) na UH, Newark randomizováni (1:1) buď ke standardní anestezii s propofolem (bez APC skupiny), nebo k anestetické předkondicionaci se 2 minimálními alveolárními koncentracemi ( MAC) isofluranu (skupina APC). Protože preexistující jaterní onemocnění, zejména cirhóza, je důležitým determinantem pooperačních výsledků, a pro vyvážení randomizace subjektů s ohledem na tuto důležitou proměnnou randomizaci bude stratifikována na pacienty s preexistujícím jaterním onemocněním a bez něj. Primárním cílovým parametrem je výskyt pooperačních komplikací stupně IIIb nebo vyššího (Clavienova klasifikace). Sekundárními cílovými parametry jsou vrchol pooperační aspartátové a alaninaminotransferázy (AST a ALT) a celkového bilirubinu (T Bili), délka JIP a hospitalizace a pokles peroxidace jaterních lipidů a apoptózy