Precondizionamento isoflurano per resezioni epatiche

La resezione epatica elettiva viene eseguita principalmente per il trattamento di tumori epatici benigni e maligni1. Inoltre, con il crescente ricorso al trapianto di fegato da donatore vivente per integrare il pool inadeguato di organi cadaverici disponibili, la resezione epatica viene eseguita anche su donatori di fegato vivi2.

Le complicanze postoperatorie sono comuni dopo le resezioni epatiche. Il verificarsi di complicanze aumenta la degenza in terapia intensiva e ospedaliera e l'utilizzo delle risorse. La complicanza postoperatoria più grave dopo una resezione epatica è l'insufficienza epatica post-resezione (PLF)3. I fattori di rischio per lo sviluppo di PLF sono una malattia epatica preesistente, in particolare la cirrosi, un'eccessiva perdita di sangue durante la resezione epatica e l'ischemia epatica e il danno da riperfusione4-5. Sono state sviluppate diverse strategie per combattere l'eccessiva perdita di sangue intraoperatoria, tra cui: abbassamento della pressione venosa centrale6, ipoventilazione7 e occlusione dell'afflusso epatico mediante clamp8 atraumatico (manovra di Pringle)9; Mentre l'occlusione dell'afflusso è la più importante di queste fasi, l'ischemia epatica e la riperfusione sono un importante sequel dell'occlusione dell'afflusso. Pertanto, gli interventi che riducono il danno da riperfusione dell'ischemia epatica al fegato hanno il potenziale per migliorare i risultati dopo la resezione epatica.

Una strategia che modula direttamente la risposta epatica all'ischemia è il precondizionamento ischemico (IPC). Classicamente, l'IPC è stato indotto esponendo un organo a brevi periodi di ischemia e riperfusione prima di esporre l'organo a un insulto ischemico più prolungato. Nei pazienti sottoposti a resezione epatica, l'IPC riduce i livelli postoperatori di aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT)15. L'IPC è anche associato a una diminuzione dell'evidenza istologica di apoptosi e all'evidenza immunoistochimica di una maggiore espressione genica protettiva16 nel fegato.

Lo svantaggio principale dell'IPC è lo stress diretto sull'organo bersaglio e il trauma meccanico al sistema vascolare principale.

Più recentemente, è stato scoperto che gli anestetici volatili inalati come il desflurano, il sevoflurano e l'isoflurano inducono effetti di precondizionamento simili19 senza causare danni significativi agli organi diretti. Sebbene esistano diversi studi sugli animali che dimostrano l'effetto epatoprotettivo degli anestetici volatili sul fegato23, esistono solo dati clinici limitati che esaminano il loro effetto negli esseri umani. Un recente piccolo studio clinico, che esamina l'effetto di precondizionamento dell'anestetico volatile su pazienti sottoposti a chirurgia epatica, ha dimostrato che il precondizionamento anestetico (APC) con sevoflurano ha ridotto significativamente le diverse misure di disfunzione epatica postoperatoria24.

Tuttavia, il sevoflurano è parzialmente metabolizzato dal fegato e può aumentare la concentrazione di fluoruro plasmatico. Inoltre, può reagire con l'assorbitore di CO2 e può produrre il composto A, che a sua volta è stato collegato alla nefrotossicità. D'altra parte, anche l'isoflurano, un altro agente anestetico per inalazione comunemente usato durante la chirurgia epatica, ha dimostrato di avere un effetto di precondizionamento negli animali da esperimento e non comporta i potenziali effetti collaterali del sevoflurano.

Pertanto, l'obiettivo principale di questo studio è esaminare l'efficacia dell'isoflurano per indurre un precondizionamento clinicamente efficace in pazienti sottoposti a chirurgia epatica elettiva.

Disegno dello studio:

In questo studio prospettico, i pazienti sottoposti a resezione epatica elettiva con occlusione dell'afflusso (manovra di Pringle) all'UH, Newark saranno randomizzati (1:1) alla gestione anestetica standard con Propofol (gruppo No APC) o al precondizionamento anestetico con 2 concentrazione alveolare minima ( MAC) di isoflurano (gruppo APC). Poiché la malattia epatica preesistente, in particolare la cirrosi, è un importante determinante degli esiti postoperatori e per bilanciare la randomizzazione dei soggetti rispetto a questa importante variabile, la randomizzazione sarà stratificata in quelli con e senza malattia epatica preesistente. L'endpoint primario è l'insorgenza di complicanze postoperatorie di grado IIIb o superiore (classificazione di Clavien). Gli endpoint secondari sono il picco postoperatorio di aspartato e alanina aminotransferasi (AST e ALT) e la bilirubina totale (T Bili), la durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e una diminuzione della perossidazione lipidica epatica e dell'apoptosi