Pré-condicionamento de isoflurano para ressecções hepáticas

A ressecção hepática eletiva é realizada principalmente para o tratamento de tumores hepáticos benignos e malignos1. Além disso, com o uso crescente de transplante de fígado de doador vivo para complementar o pool inadequado de órgãos cadavéricos disponíveis, a ressecção hepática também é realizada em doadores de fígado vivos2.

Complicações pós-operatórias são comuns após ressecções hepáticas. A ocorrência de complicações aumenta a permanência na UTI e no hospital e a utilização de recursos. A complicação pós-operatória mais grave após uma ressecção hepática é a insuficiência hepática pós-resseccional (FLP)3. Os fatores de risco para o desenvolvimento de FLP são doença hepática preexistente, principalmente cirrose, perda excessiva de sangue durante a ressecção hepática e lesão hepática por isquemia e reperfusão4-5. Várias estratégias foram desenvolvidas para combater a perda sanguínea intraoperatória excessiva, incluindo: redução da pressão venosa central6, hipoventilação7 e oclusão do influxo hepático usando uma pinça atraumática8 (manobra de Pringle)9; Embora a oclusão do inflow seja a mais importante dessas etapas, a isquemia e a reperfusão hepáticas são uma sequela importante da oclusão do inflow. Portanto, as intervenções que diminuem a lesão de reperfusão de isquemia hepática no fígado têm o potencial de melhorar os resultados após a ressecção hepática.

Uma estratégia que modula diretamente a resposta hepática à isquemia é o pré-condicionamento isquêmico (PCI). Classicamente, o PCI foi induzido pela exposição de um órgão a breves períodos de isquemia e reperfusão antes de expor o órgão a um insulto isquêmico mais prolongado. Em pacientes submetidos à ressecção hepática, o IPC diminui os níveis pós-operatórios de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT)15. O IPC também está associado à diminuição da evidência histológica de apoptose, bem como à evidência imuno-histoquímica de aumento da expressão gênica protetora16 no fígado.

A principal desvantagem do IPC é o estresse direto no órgão-alvo, bem como o trauma mecânico na vasculatura principal.

Mais recentemente, descobriu-se que anestésicos inalatórios voláteis, como Desflurano, Sevoflurano e Isoflurano, induzem efeitos de pré-condicionamento semelhantes19 sem causar nenhum dano direto significativo aos órgãos. Embora existam vários estudos em animais que demonstram o efeito hepatoprotetor dos anestésicos voláteis no fígado23, há apenas dados clínicos limitados que examinam seu efeito em humanos. Um pequeno estudo clínico recente, examinando o efeito do pré-condicionamento do anestésico volátil em pacientes submetidos à cirurgia hepática, mostrou que o pré-condicionamento anestésico (APC) usando Sevoflurano diminuiu significativamente as várias medidas de disfunção hepática no pós-operatório24.

No entanto, o sevoflurano é parcialmente metabolizado pelo fígado e pode aumentar a concentração plasmática de flúor. Além disso, pode reagir com o absorvente de CO2 e produzir o Composto-A, que por sua vez tem sido associado à nefrotoxicidade. Por outro lado, o isoflurano, outro agente anestésico inalatório comumente usado durante a cirurgia hepática, também demonstrou ter um efeito de pré-condicionamento em animais experimentais e não carrega os efeitos colaterais potenciais do sevoflurano.

Portanto, o objetivo principal deste estudo é examinar a eficácia do isoflurano para induzir pré-condicionamento clinicamente eficaz em pacientes submetidos a cirurgia hepática eletiva.

Design de estudo:

Neste estudo prospectivo, pacientes submetidos a ressecção hepática eletiva com oclusão de fluxo (manobra de Pringle) no HU, Newark serão randomizados (1:1) para manejo anestésico padrão com Propofol (grupo sem APC) ou pré-condicionamento anestésico com 2 concentrações alveolares mínimas ( MAC) de isoflurano (grupo APC). Como a doença hepática preexistente, especialmente a cirrose, é um importante determinante dos resultados pós-operatórios, e para equilibrar a randomização dos indivíduos em relação a essa importante variável, a randomização será estratificada entre aqueles com e sem doença hepática preexistente. O desfecho primário é a ocorrência de complicações pós-operatórias grau IIIb ou superior (classificação de Clavien). Os desfechos secundários são pico pós-operatório de aspartato e alanina aminotransferase (AST e ALT) e bilirrubina total (T Bili), duração da internação na UTI e no hospital e diminuição da peroxidação lipídica hepática e apoptose