Isofluraan-preconditionering voor leverresecties

Electieve leverresectie wordt voornamelijk uitgevoerd voor de behandeling van goedaardige en kwaadaardige levertumoren1. Bovendien wordt, nu er steeds meer gebruik wordt gemaakt van levertransplantatie met levende donoren ter aanvulling van de ontoereikende hoeveelheid beschikbare lijkenorganen, leverresectie ook uitgevoerd bij levende leverdonoren2.

Postoperatieve complicaties komen vaak voor na leverresecties. Het optreden van complicaties verhoogt het verblijf op de IC en in het ziekenhuis, en het gebruik van middelen. De ernstigste postoperatieve complicatie na een leverresectie is postresectie leverfalen (PLF)3. Risicofactoren voor de ontwikkeling van PLF zijn reeds bestaande leverziekte, met name cirrose, overmatig bloedverlies tijdens leverresectie en leverischemie en -reperfusieschade4-5. Er zijn verschillende strategieën ontwikkeld om overmatig intra-operatief bloedverlies tegen te gaan, waaronder: verlaging van de centrale veneuze druk6, hypoventilatie7 en hepatische instroomocclusie met behulp van een atraumatische klem8 (manoeuvre van Pringle)9; Terwijl instroomocclusie de belangrijkste van deze stappen is, is leverischemie en reperfusie een belangrijk vervolg op de instroomocclusie. Daarom hebben interventies die leverischemie-reperfusieschade aan de lever verminderen het potentieel om de resultaten na leverresectie te verbeteren.

Een strategie die de leverrespons op ischemie rechtstreeks moduleert, is ischemische preconditionering (IPC). Klassiek wordt IPC geïnduceerd door een orgaan bloot te stellen aan korte perioden van ischemie en reperfusie voordat het orgaan wordt blootgesteld aan een langduriger ischemisch letsel. Bij patiënten die een leverresectie ondergaan, verlaagt IPC de postoperatieve niveaus van aspartaataminotransferase (AST) en alanineaminotransferase (ALT)15. IPC wordt ook in verband gebracht met verminderd histologisch bewijs van apoptose en immunohistochemisch bewijs van verhoogde beschermende genexpressie16 in de lever.

Het primaire nadeel van IPC is de directe stress op het doelorgaan en het mechanische trauma aan het grote vaatstelsel.

Meer recentelijk is ontdekt dat geïnhaleerde vluchtige anesthetica zoals desfluraan, sevofluraan en isofluraan vergelijkbare preconditionerende effecten veroorzaken19 zonder significante directe orgaanschade te veroorzaken. Hoewel er verschillende dierstudies bestaan ​​die het hepatoprotectieve effect van vluchtige anesthetica op de lever aantonen23, zijn er slechts beperkte klinische gegevens die hun effect bij mensen onderzoeken. Een recente kleine klinische studie, waarin het voorbereidende effect van vluchtige anesthetica op patiënten die een leveroperatie ondergingen, werd onderzocht, toonde aan dat anesthetische preconditionering (APC) met behulp van sevofluraan de verschillende maten van leverdisfunctie postoperatief significant verminderde24.

Sevofluraan wordt echter gedeeltelijk door de lever gemetaboliseerd en kan de plasmafluorideconcentratie verhogen. Het kan ook reageren met CO2-absorbens en Compound-A produceren, wat op zijn beurt in verband wordt gebracht met nefrotoxiciteit. Aan de andere kant is aangetoond dat isofluraan, een ander inhalatie-anestheticum dat vaak wordt gebruikt tijdens leveroperaties, een preconditionerend effect heeft bij proefdieren en niet de mogelijke bijwerkingen van sevofluraan heeft.

Daarom is het primaire doel van deze studie om de werkzaamheid van isofluraan te onderzoeken om klinisch effectieve preconditionering te induceren bij patiënten die een electieve leveroperatie ondergaan.

Studie ontwerp:

In deze prospectieve studie zullen patiënten die electieve leverresectie ondergaan met instroomocclusie (Pringle-manoeuvre) in UH, Newark gerandomiseerd (1:1) worden naar ofwel standaard anesthesiebehandeling met Propofol (geen APC-groep) ofwel anesthesievoorbereiding met 2 minimale alveolaire concentratie ( MAC) van isofluraan (APC-groep). Omdat reeds bestaande leverziekte, met name cirrose, een belangrijke bepalende factor is voor postoperatieve uitkomsten, en om de randomisatie van proefpersonen met betrekking tot deze belangrijke variabele te balanceren, zal randomisatie worden gestratificeerd in degenen met en zonder reeds bestaande leverziekte. Het primaire eindpunt is het optreden van postoperatieve complicaties graad IIIb of hoger (classificatie van Clavien). De secundaire eindpunten zijn de postoperatieve piek van aspartaat en alanineaminotransferase (AST en ALT) en totaal bilirubine (T Bili), de duur van het verblijf op de intensive care en het ziekenhuis, en een afname van de peroxidatie en apoptose van leverlipiden.