Isofluran-prækonditionering til leverresektioner

Elektiv leverresektion udføres primært til behandling af benigne og maligne levertumorer1. Med den stigende brug af levertransplantation fra levende donorer for at supplere den utilstrækkelige pulje af kadaveriske organer, udføres leverresektion også hos levende leverdonorer2.

Postoperative komplikationer er almindelige efter leverresektioner. Forekomst af komplikationer øger intensivafdelingen og hospitalsopholdet samt ressourceudnyttelsen. Den mest alvorlige postoperative komplikation efter en leverresektion er post-resektionelt leversvigt (PLF)3. Risikofaktorer for udvikling af PLF er allerede eksisterende leversygdom, især skrumpelever, for stort blodtab under leverresektion og leveriskæmi og reperfusionsskade4-5. Adskillige strategier er blevet udviklet til at bekæmpe overdrevent intraoperativt blodtab, herunder: sænkning af det centrale venetryk6, hypoventilation7 og hepatisk indstrømningsokklusion ved hjælp af en atraumatisk klemme8 (Pringles manøvre)9; Mens tilstrømningsokklusion er det vigtigste af disse trin, er hepatisk iskæmi og reperfusion en vigtig efterfølger til inflowokklusionen. Derfor har indgreb, der mindsker hepatisk iskæmisk reperfusionsskade på leveren, potentialet til at forbedre resultaterne efter leverresektion.

En strategi, der direkte modulerer det hepatiske respons på iskæmi, er iskæmisk prækonditionering (IPC). Klassisk er IPC blevet induceret ved at udsætte et organ for korte perioder med iskæmi og reperfusion, før organet udsættes for en mere langvarig iskæmisk fornærmelse. Hos patienter, der gennemgår leverresektion, sænker IPC niveauerne af postoperativ aspartataminotransferase (AST) og alaninaminotransferase (ALT)15. IPC er også forbundet med nedsat histologisk evidens for apoptose såvel som immunhistokemisk evidens for øget beskyttende genekspression16 i leveren.

Den primære ulempe ved IPC er den direkte belastning af målorganet såvel som det mekaniske traume til større vaskulatur.

For nylig har det vist sig, at inhalerede flygtige anæstetika såsom Desflurane, Sevoflurane og Isoflurane inducerer lignende prækonditioneringseffekter19 uden at forårsage nogen væsentlig direkte organskade. Mens der findes adskillige dyreforsøg, som viser den leverbeskyttende virkning af flygtige bedøvelsesmidler på leveren23, er der kun begrænsede kliniske data, der undersøger deres virkning hos mennesker. En nylig lille klinisk undersøgelse, der undersøgte den prækonditionerende virkning af flygtige bedøvelsesmidler på patienter, der gennemgår leveroperationer, viste, at anæstetisk prækonditionering (APC) ved brug af Sevofluran signifikant reducerede de forskellige mål for leverdysfunktion postoperativt24.

Sevofluran metaboliseres dog delvist af leveren og kan øge plasmafluoridkoncentrationen. Det kan også reagere med CO2-absorbent og kan producere forbindelse-A, som igen er blevet forbundet med nefrotoksicitet. På den anden side har isofluran, et andet inhalationsbedøvelsesmiddel, der almindeligvis anvendes under leverkirurgi, også vist sig at have en prækonditionerende effekt i forsøgsdyr og bærer ikke de potentielle bivirkninger af sevofluran.

Derfor er det primære formål med denne undersøgelse at undersøge effektiviteten af ​​isofluran til at inducere klinisk effektiv prækonditionering hos patienter, der gennemgår elektiv leverkirurgi.

Studere design:

I denne prospektive undersøgelse vil patienter, der gennemgår elektiv leverresektion med indstrømningsokklusion (Pringle-manøvre) ved UH, Newark, blive randomiseret (1:1) til enten standardbedøvelsesbehandling med Propofol (ingen APC-gruppe) eller bedøvelsesprækonditionering med 2 minimum alveolær koncentration ( MAC) af isofluran (APC-gruppe). Fordi allerede eksisterende leversygdom, især cirrhose, er en vigtig determinant for postoperative resultater, og for at balancere randomiseringen af ​​forsøgspersoner vedrørende denne vigtige variable vil randomisering blive stratificeret i dem med og uden allerede eksisterende leversygdom. Det primære endepunkt er forekomsten af ​​postoperative komplikationer grad IIIb eller højere (Claviens klassifikation). De sekundære endepunkter er toppostoperativ aspartat- og alaninaminotransferase (AST og ALT) og total bilirubin (T Bili), længde af intensivafdeling og hospitalsophold og et fald i leverlipidperoxidation og apoptose