Preacondicionamiento con isoflurano para resecciones hepáticas

La resección hepática electiva se realiza principalmente para el tratamiento de tumores hepáticos benignos y malignos1. Además, con el uso cada vez mayor del trasplante de hígado de donante vivo para complementar el conjunto inadecuado de órganos cadavéricos disponibles, la resección hepática también se realiza en donantes de hígado vivos2.

Las complicaciones postoperatorias son comunes después de las resecciones hepáticas. La aparición de complicaciones aumenta la estancia en la UCI y en el hospital, y la utilización de recursos. La complicación posoperatoria más grave tras una resección hepática es la insuficiencia hepática posresección (FLP)3. Los factores de riesgo para el desarrollo de FLP son la enfermedad hepática preexistente, especialmente la cirrosis, la pérdida excesiva de sangre durante la resección hepática y la isquemia hepática y la lesión por reperfusión4-5. Se han desarrollado varias estrategias para combatir la pérdida excesiva de sangre intraoperatoria, que incluyen: disminución de la presión venosa central6, hipoventilación7 y oclusión del flujo de entrada hepático mediante una pinza atraumática8 (maniobra de Pringle)9; Si bien la oclusión del flujo de entrada es el más importante de estos pasos, la isquemia y la reperfusión hepáticas son una secuela importante de la oclusión del flujo de entrada. Por lo tanto, las intervenciones que disminuyen la lesión por reperfusión de isquemia hepática en el hígado tienen el potencial de mejorar los resultados después de la resección hepática.

Una estrategia que modula directamente la respuesta hepática a la isquemia es el precondicionamiento isquémico (IPC). Clásicamente, la CNI se ha inducido exponiendo un órgano a períodos breves de isquemia y reperfusión antes de exponer el órgano a una lesión isquémica más prolongada. En pacientes sometidos a resección hepática, la IPC disminuye los niveles posoperatorios de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)15. La IPC también se asocia con una disminución de la evidencia histológica de apoptosis, así como con evidencia inmunohistoquímica de una mayor expresión de genes protectores16 en el hígado.

La principal desventaja de la IPC es la tensión directa en el órgano objetivo, así como el trauma mecánico en la vasculatura principal.

Más recientemente, se ha descubierto que los anestésicos volátiles inhalados como el desflurano, el sevoflurano y el isoflurano inducen efectos de preacondicionamiento similares19 sin causar ningún daño orgánico significativo directo. Si bien existen varios estudios en animales que demuestran el efecto hepatoprotector de los anestésicos volátiles en el hígado23, solo hay datos clínicos limitados que examinan su efecto en humanos. Un pequeño estudio clínico reciente, que examinó el efecto de preacondicionamiento de los anestésicos volátiles en pacientes sometidos a cirugía hepática, mostró que el preacondicionamiento anestésico (APC) con sevoflurano disminuyó significativamente las diversas medidas de disfunción hepática en el posoperatorio24.

Sin embargo, el sevoflurano se metaboliza parcialmente en el hígado y puede aumentar la concentración de fluoruro en plasma. Además, puede reaccionar con el absorbente de CO2 y puede producir el Compuesto A, que a su vez se ha relacionado con la nefrotoxicidad. Por otro lado, se ha demostrado que el isoflurano, otro agente anestésico inhalatorio comúnmente utilizado durante la cirugía hepática, tiene un efecto de preacondicionamiento en animales de experimentación y no tiene los efectos secundarios potenciales del sevoflurano.

Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es examinar la eficacia del isoflurano para inducir un preacondicionamiento clínicamente eficaz en pacientes sometidos a cirugía hepática electiva.

Diseño del estudio:

En este estudio prospectivo, los pacientes sometidos a resección hepática electiva con oclusión del flujo de entrada (maniobra de Pringle) en UH, Newark serán aleatorizados (1:1) para recibir tratamiento anestésico estándar con propofol (grupo sin APC) o preacondicionamiento anestésico con 2 concentraciones alveolares mínimas ( MAC) de isoflurano (grupo APC). Debido a que la enfermedad hepática preexistente, especialmente la cirrosis, es un determinante importante de los resultados posoperatorios, y para equilibrar la aleatorización de los sujetos con respecto a esta importante variable, la aleatorización se estratificará en aquellos con y sin enfermedad hepática preexistente. El punto final primario es la aparición de complicaciones postoperatorias grado IIIb o mayor (clasificación de Clavien). Los criterios de valoración secundarios son el aspartato y la alanina aminotransferasa (AST y ALT) posoperatorios máximos y la bilirrubina total (T Bili), la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y una disminución de la peroxidación lipídica y la apoptosis del hígado.