Isofluran-Vorkonditionierung für Leberresektionen

Die elektive Leberresektion wird vor allem zur Behandlung von gutartigen und bösartigen Lebertumoren durchgeführt1. Darüber hinaus wird mit der zunehmenden Verwendung von Lebendspende-Lebertransplantationen zur Ergänzung des unzureichenden Pools an verfügbaren Leichenorganen auch bei lebenden Leberspendern eine Leberresektion durchgeführt2.

Postoperative Komplikationen sind nach Leberresektionen häufig. Das Auftreten von Komplikationen erhöht den Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie die Ressourcennutzung. Die schwerwiegendste postoperative Komplikation nach einer Leberresektion ist das postresektionale Leberversagen (PLF)3. Risikofaktoren für die Entwicklung von PLF sind vorbestehende Lebererkrankungen, insbesondere Zirrhose, übermäßiger Blutverlust während einer Leberresektion sowie Leberischämie und Reperfusionsschaden4-5. Mehrere Strategien wurden entwickelt, um übermäßigen intraoperativen Blutverlust zu bekämpfen, einschließlich: Senkung des zentralvenösen Drucks6, Hypoventilation7 und Verschluss des hepatischen Zuflusses unter Verwendung einer atraumatischen Klemme8 (Pringle-Manöver)9; Während der Zuflussverschluss der wichtigste dieser Schritte ist, ist die hepatische Ischämie und Reperfusion eine wichtige Folge des Zuflussverschlusses. Daher haben Eingriffe, die die hepatische Ischämie-Reperfusionsschädigung der Leber verringern, das Potenzial, die Ergebnisse nach einer Leberresektion zu verbessern.

Eine Strategie, die die hepatische Reaktion auf Ischämie direkt moduliert, ist die ischämische Präkonditionierung (IPC). Klassischerweise wurde IPC induziert, indem ein Organ kurzen Perioden von Ischämie und Reperfusion ausgesetzt wurde, bevor das Organ einem längeren ischämischen Insult ausgesetzt wurde. Bei Patienten, die sich einer Leberresektion unterziehen, senkt IPC die postoperativen Aspartataminotransferase (AST)- und Alaninaminotransferase (ALT)-Spiegel15. IPC ist auch mit einem verringerten histologischen Nachweis einer Apoptose sowie einem immunhistochemischen Nachweis einer erhöhten schützenden Genexpression16 in der Leber verbunden.

Der Hauptnachteil der IPC ist die direkte Belastung des Zielorgans sowie das mechanische Trauma des Hauptgefäßsystems.

Vor kurzem wurde festgestellt, dass inhalierte flüchtige Anästhetika wie Desfluran, Sevofluran und Isofluran ähnliche präkonditionierende Wirkungen hervorrufen19, ohne signifikante direkte Organschäden zu verursachen. Während mehrere Tierstudien existieren, die die hepatoprotektive Wirkung volatiler Anästhetika auf die Leber belegen23, gibt es nur begrenzte klinische Daten, die ihre Wirkung beim Menschen untersuchen. Eine kürzlich durchgeführte kleine klinische Studie, in der die präkonditionierende Wirkung eines volatilen Anästhetikums bei Patienten untersucht wurde, die sich einer Leberoperation unterziehen, zeigte, dass die anästhetische Präkonditionierung (APC) unter Verwendung von Sevofluran die verschiedenen Maße der postoperativen Leberfunktionsstörung signifikant verringerte24.

Sevofluran wird jedoch teilweise von der Leber metabolisiert und kann die Fluoridkonzentration im Plasma erhöhen. Außerdem kann es mit CO2-Absorptionsmittel reagieren und Compound-A produzieren, das wiederum mit Nephrotoxizität in Verbindung gebracht wurde. Andererseits hat sich gezeigt, dass Isofluran, ein anderes inhalatives Anästhetikum, das üblicherweise bei Leberoperationen verwendet wird, eine präkonditionierende Wirkung bei Versuchstieren hat und nicht die potenziellen Nebenwirkungen von Sevofluran mit sich bringt.

Daher ist das Hauptziel dieser Studie die Untersuchung der Wirksamkeit von Isofluran zur Induktion einer klinisch wirksamen Vorkonditionierung bei Patienten, die sich einer elektiven Leberoperation unterziehen.

Studiendesign:

In dieser prospektiven Studie werden Patienten, die sich einer elektiven Leberresektion mit Zuflussverschluss (Pringle-Manöver) am UH, Newark, unterziehen, randomisiert (1:1) entweder zu einer Standard-Anästhesiebehandlung mit Propofol (keine APC-Gruppe) oder zu einer Anästhesie-Vorkonditionierung mit 2 minimaler alveolärer Konzentration ( MAC) von Isofluran (APC-Gruppe). Da eine vorbestehende Lebererkrankung, insbesondere Zirrhose, eine wichtige Determinante für postoperative Ergebnisse ist, und um die Randomisierung von Patienten in Bezug auf diese wichtige Variable auszugleichen, wird die Randomisierung in Patienten mit und ohne vorbestehende Lebererkrankung stratifiziert. Der primäre Endpunkt ist das Auftreten von postoperativen Komplikationen Grad IIIb oder höher (Klassifikation nach Clavien). Die sekundären Endpunkte sind postoperative Spitzenwerte der Aspartat- und Alanin-Aminotransferase (AST und ALT) und Gesamtbilirubin (T Bili), Dauer des Intensiv- und Krankenhausaufenthalts sowie eine Abnahme der Leberlipidperoxidation und Apoptose