Préconditionnement à l'isoflurane pour les résections hépatiques

La résection hépatique élective est pratiquée principalement pour le traitement des tumeurs bénignes et malignes du foie1. De plus, avec l'utilisation croissante de la transplantation de foie de donneurs vivants pour compléter le pool insuffisant d'organes cadavériques disponibles, la résection hépatique est également pratiquée chez les donneurs de foie vivants2.

Les complications postopératoires sont fréquentes après les résections hépatiques. La survenue de complications augmente le séjour en USI et à l'hôpital, ainsi que l'utilisation des ressources. La complication postopératoire la plus grave après une résection hépatique est l'insuffisance hépatique post-résectionnelle (PLF)3. Les facteurs de risque pour le développement du PLF sont une maladie hépatique préexistante, en particulier la cirrhose, une perte de sang excessive pendant la résection hépatique et une ischémie hépatique et des lésions de reperfusion4-5. Plusieurs stratégies ont été développées pour lutter contre les pertes sanguines peropératoires excessives, notamment : abaisser la pression veineuse centrale6, l'hypoventilation7 et l'occlusion de l'influx hépatique à l'aide d'un clamp atraumatique8 (manœuvre de Pringle)9 ; Alors que l'occlusion de l'influx est la plus importante de ces étapes, l'ischémie hépatique et la reperfusion sont une suite importante de l'occlusion de l'influx. Par conséquent, les interventions qui diminuent les lésions de reperfusion d'ischémie hépatique au foie ont le potentiel d'améliorer les résultats après une résection hépatique.

Une stratégie qui module directement la réponse hépatique à l'ischémie est le préconditionnement ischémique (IPC). Classiquement, l'IPC a été induite en exposant un organe à de brèves périodes d'ischémie et de reperfusion avant d'exposer l'organe à une agression ischémique plus prolongée. Chez les patients subissant une résection hépatique, la CPI diminue les taux postopératoires d'aspartate aminotransférase (AST) et d'alanine aminotransférase (ALT)15. L'IPC est également associée à une diminution des preuves histologiques d'apoptose ainsi qu'à des preuves immunohistochimiques d'une expression accrue des gènes protecteurs16 dans le foie.

Le principal inconvénient de l'IPC est le stress direct sur l'organe cible ainsi que le traumatisme mécanique du système vasculaire majeur.

Plus récemment, il a été découvert que les anesthésiques volatils inhalés tels que le desflurane, le sévoflurane et l'isoflurane induisent des effets de préconditionnement similaires19 sans causer de dommages directs significatifs aux organes. Bien qu'il existe plusieurs études animales qui démontrent l'effet hépatoprotecteur des anesthésiques volatils sur le foie23, il n'existe que des données cliniques limitées examinant leur effet chez l'homme. Une petite étude clinique récente, examinant l'effet de préconditionnement de l'anesthésique volatil sur les patients subissant une chirurgie hépatique, a montré que le préconditionnement anesthésique (APC) utilisant le sévoflurane diminuait de manière significative les différentes mesures de dysfonctionnement hépatique après l'opération24.

Cependant, le sévoflurane est partiellement métabolisé par le foie et peut augmenter la concentration plasmatique de fluorure. En outre, il peut réagir avec l'absorbant de CO2 et produire le composé A, qui à son tour a été lié à la néphrotoxicité. D'autre part, l'isoflurane, un autre agent anesthésique par inhalation couramment utilisé pendant la chirurgie du foie, s'est également avéré avoir un effet de préconditionnement chez les animaux de laboratoire et ne comporte pas les effets secondaires potentiels du sévoflurane.

Par conséquent, l'objectif principal de cette étude est d'examiner l'efficacité de l'isoflurane pour induire un préconditionnement cliniquement efficace chez les patients subissant une chirurgie hépatique élective.

Étudier le design:

Dans cette étude prospective, les patients subissant une résection hépatique élective avec occlusion de l'influx (manœuvre de Pringle) à l'UH de Newark seront randomisés (1:1) pour recevoir soit une prise en charge anesthésique standard avec du propofol (groupe sans APC), soit un préconditionnement anesthésique avec 2 concentrations alvéolaires minimales ( MAC) de l'isoflurane (groupe APC). Parce qu'une maladie hépatique préexistante, en particulier la cirrhose, est un déterminant important des résultats postopératoires, et pour équilibrer la randomisation des sujets concernant cette variable importante, la randomisation sera stratifiée en ceux avec et sans maladie hépatique préexistante. Le critère de jugement principal est la survenue de complications postopératoires de grade IIIb ou supérieur (classification de Clavien). Les critères d'évaluation secondaires sont le pic postopératoire de l'aspartate et de l'alanine aminotransférase (AST et ALT) et de la bilirubine totale (T Bili), la durée du séjour en USI et à l'hôpital, ainsi qu'une diminution de la peroxydation des lipides hépatiques et de l'apoptose.