Isofluran-prekondisjonering for leverreseksjoner

Elektiv leverreseksjon utføres primært for behandling av benigne og ondartede levertumorer1. I tillegg, med den økende bruken av levertransplantasjon fra levende givere for å supplere den utilstrekkelige mengden av kadaveriske organer som er tilgjengelig, utføres leverreseksjon også hos levende leverdonorer2.

Postoperative komplikasjoner er vanlige etter leverreseksjoner. Forekomst av komplikasjoner øker intensivavdelingen og sykehusoppholdet, og ressursutnyttelsen. Den mest alvorlige postoperative komplikasjonen etter en leverreseksjon er post-reseksjonell leversvikt (PLF)3. Risikofaktorer for utvikling av PLF er allerede eksisterende leversykdom, spesielt skrumplever, overdreven blodtap under leverreseksjon og leveriskemi og reperfusjonsskade4-5. Flere strategier er utviklet for å bekjempe overdreven intraoperativt blodtap, inkludert: senke det sentrale venetrykket6, hypoventilasjon7 og hepatisk innstrømningsokklusjon ved bruk av en atraumatisk klemme8 (Pringles manøver)9; Mens tilstrømningsokklusjon er det viktigste av disse trinnene, er hepatisk iskemi og reperfusjon en viktig oppfølger til tilstrømningsokklusjonen. Derfor har intervensjoner som reduserer hepatisk iskemi-reperfusjonsskade i leveren potensial til å forbedre resultatene etter leverreseksjon.

En strategi som direkte modulerer den hepatiske responsen på iskemi er iskemisk prekondisjonering (IPC). Klassisk har IPC blitt indusert ved å utsette et organ for korte perioder med iskemi og reperfusjon før organet utsettes for en mer langvarig iskemisk fornærmelse. Hos pasienter som gjennomgår leverreseksjon, reduserer IPC nivåene av postoperativ aspartataminotransferase (AST) og alaninaminotransferase (ALT)15. IPC er også assosiert med redusert histologisk bevis på apoptose samt immunhistokjemiske bevis på økt beskyttende genuttrykk16 i leveren.

Den primære ulempen med IPC er den direkte belastningen på målorganet så vel som det mekaniske traumet til større vaskulatur.

Nylig har det blitt funnet at inhalerte flyktige anestetika som Desflurane, Sevoflurane og Isoflurane induserer lignende prekondisjoneringseffekter19 uten å forårsake noen betydelig direkte organskade. Mens det eksisterer flere dyrestudier som viser den hepatobeskyttende effekten av flyktige anestetika på leveren23, er det bare begrensede kliniske data som undersøker effekten hos mennesker. En fersk liten klinisk studie, som undersøkte prekondisjoneringseffekten av flyktige anestetika på pasienter som gjennomgikk leveroperasjoner, viste at anestetisk prekondisjonering (APC) ved bruk av Sevofluran signifikant reduserte de ulike målene for leverdysfunksjon postoperativt24.

Sevofluran metaboliseres imidlertid delvis i leveren og kan øke plasmafluoridkonsentrasjonen. Det kan også reagere med CO2-absorbent og kan produsere forbindelse A, som igjen har vært knyttet til nefrotoksisitet. På den annen side har isofluran, et annet inhalasjonsbedøvelsesmiddel som vanligvis brukes under leveroperasjoner, også vist seg å ha en prekondisjonerende effekt hos forsøksdyr, og har ikke de potensielle bivirkningene av sevofluran.

Derfor er hovedmålet med denne studien å undersøke effekten av isofluran for å indusere klinisk effektiv prekondisjonering hos pasienter som gjennomgår elektiv leverkirurgi.

Studere design:

I denne prospektive studien vil pasienter som gjennomgår elektiv leverreseksjon med inflow-okklusjon (Pringle-manøver) ved UH, Newark, randomiseres (1:1) til enten standard anestesibehandling med Propofol (Ingen APC-gruppe) eller anestetisk prekondisjonering med 2 minimum alveolær konsentrasjon ( MAC) av isofluran (APC-gruppe). Fordi eksisterende leversykdom, spesielt skrumplever, er en viktig determinant for postoperative utfall, og for å balansere randomiseringen av forsøkspersoner angående denne viktige variabelen vil randomisering bli stratifisert i de med og uten forhåndseksisterende leversykdom. Det primære endepunktet er forekomsten av postoperative komplikasjoner grad IIIb eller høyere (Claviens klassifisering). De sekundære endepunktene er topp postoperativ aspartat og alaninaminotransferase (AST og ALT) og total bilirubin (T Bili), lengden på intensivavdelingen og sykehusoppholdet, og en reduksjon i leverlipidperoksidasjon og apoptose