Datortomografi (CT) Kolografi kontra optisk koloskopi

1. Syfte Att studera effekten av erfarenhet och träning på noggrannheten av CT-kolonografi (datortomografi) i jämförelse med optisk koloskopi vid upptäckt av kolonneoplasi

2. Hypoteser

1. Noggrannheten (känslighet och specificitet) för tolkningen av CTC-bilderna kommer att förbättras för varje 100 scanning som undersöks. Det kommer att krävas mindre tid för att tolka CTC-bilderna efter varje på varandra följande 100 skanningar. Noggrannheten för var och en av observatörerna kommer att vara liknande.
2. Sensitiviteten och specificiteten kommer att vara liknande för CTC och OC för de senaste 100 patienterna som genomgår båda undersökningarna.
3. Patienter kommer att föredra CTC framför OC baserat på komfort och enkelhet i proceduren.
4. CTC kommer att ha den extra fördelen att identifiera extrakoloniska fynd som inte kommer att hittas på OC. CTC kommer att utföras till en lägre kostnad per patient med en lägre komplikationsfrekvens än för OC och kommer att ta lika lång tid att utföra.

3. Motivering Screening tros minska förekomsten av kolorektal cancer och dödsfall som ett resultat av upptäckten av både precancerösa lesioner och cancer i tidiga stadier4–6. Fekalt ockult blodprov och flexibel sigmoidoskopi kan missa ett stort antal signifikanta lesioner7. Trots risken, besväret och kostnaden är optisk koloskopi det primära screeningsverktyget för kolorektal cancer när den utförs vart tionde år, med början vid 50 års ålder hos personer som löper en genomsnittlig risk8,9. Screening rekommenderas också vid en yngre ålder för populationer med ökad risk10.

Virtuell koloskopi är en snabbt utvecklande teknik där data från datortomografi (CT) används för att generera både tvådimensionella och tredimensionella visningar av tjocktarmen och ändtarmen. Denna minimalt invasiva metod för undersökning av tjocktarmen, även kallad CT-kolonografi (CTC), är ett lovande alternativ till optisk koloskopi för användning vid omfattande screening, eftersom den inte kräver intravenös administrering av lugnande medel eller smärtlindring och kort återhämtningstid.

Många studier har försökt jämföra användbarheten av CTC och optisk koloskopi (OC) vid detektion av kolonpolyper och adenokarcinom i olika patientpopulationer.

Innan CTC kan användas i vanlig praktik måste den utbildning som krävs av dem som tolkar studierna studeras ytterligare så att riktlinjer kan skapas som definierar de krav som är nödvändiga innan denna screeningstrategi implementeras.

4. Studiemål: Att fastställa effekterna av tidigare utbildning och erfarenhet på noggrannheten av polyp- och cancerdetektering för CTC hos patienter med över genomsnittlig risk för kolorektal cancer.

1. För att bedöma inlärningskurvan för GI-radiologer (erfarna och inte erfarna med CTC-tolkning), en GI-stipendiat och en familjeläkare när de skaffar sig erfarenhet av att läsa CTC-datauppsättningar genom att mäta upptäcktsfrekvensen, missfrekvensen och den tid som behövs för att läsa bilder för den 1:a, 2:a och 3:e uppsättningen av 100 CTC:er som de tolkar.
2. Studien kommer också att fastställa känsligheten och specificiteten av CTC jämfört med OC för detektion av kolonpolyper (av olika storlekar) och adenokarcinom hos patienter med hög risk för kolorektal cancer (de över 45 år med en familjehistoria av kolorektal cancer, de med positiva screeningtest och de med suggestiva symtom).
3. Patientnöjdhet med både CTC och OC kommer att utvärderas med hjälp av ett patientenkät.
4. De två procedurerna kommer att jämföras med avseende på komplikationsfrekvens, den tid som krävs för att utföra varje test, fynd utanför tjocktarmen och kostnaden för att utföra varje ingrepp per patient.

5. Forskningsmetod En icke-randomiserad, utvärderarblind studie av 300 på varandra följande patienter med hög risk för kolonneoplasi som hänvisats till koloskopi. Varje patient ska genomgå standardkoloskopiförberedelser dagen före CT-kolonografi (CTC) följt inom 2 timmar av optisk koloskopi (OC). Patienterna kommer att vara män och kvinnor i åldrarna 19 - 65 år som var planerade att genomgå elektiv koloskopi hänvisade från en förorts primärvårdsmiljö.

Studiepopulation Studiedeltagarna kommer att bestå av två huvudpopulationer. Den första kommer att inkludera patienter med genomsnittlig till hög risk för kolonneoplasi som är berättigade till screeningkoloskopi. Medelriskpatienter är de i åldern 45-65 som vill genomgå screening för kolorektal cancer. Högriskpatienter inkluderar de med en familjehistoria av kolorektal cancer, tidigare kolorektal cancer eller neoplasi, positiva screeningtest (Fecal Occult Blood (FOBT), flexibel sigmoidoskopi, digital rektal undersökning eller luftkontrast bariumlavemang) och patienter med gastrointestinala symtom och tecken ( buksmärtor, rektal blödning, anemi). Patienter kommer att rekryteras från en förorts primärvårdsklinik i Coquitlam, B.C. (North Road Medical Centre) och hänvisade till en gastroenterologisk klinik i centrala Vancouver (Pacific Gastroenterology Associates) eller rekryterad från gastroenterologikliniken direkt.

Etiskt godkännande kommer att erhållas från University of British Columbia och St. Paul's Hospital Institutional Review Boards. En studieutredare kommer att erhålla informerat samtycke från potentiella studiedeltagare.

Design Efter att ha erhållit informerat samtycke, kommer deltagarna att instrueras att konsumera en klar flytande diet under 24 timmar före provet. Patienterna kommer att få detaljerade instruktioner angående tarmförberedelser med orala Picosalax och Bisacodyl suppositorier som ska tas dagen före deras ingrepp (se bilaga 2). Instruktioner kommer också att ges angående intag av oralt barium och gastroraffin som kommer att användas som avföringsmärkningsmedel (se bilaga 2). Eftersom både CTC och OC kommer att äga rum samma dag, kommer förberedelserna att vara identiska för båda procedurerna. Inga lugnande medel kommer att administreras under CTC. Kolonutvidgning för CTC kommer att uppnås med automatiserad lågtryckstillförsel av koldioxid. Patienterna kommer att tillåtas klunkar av klar vätska på morgonen för undersökningarna och kommer sedan att hållas utan oralt intag tills efter att både CTC och OC är avslutade.

CT Colonography Patienter kommer att få en tid för presentation till St. Paul's Hospitals röntgenavdelning. Efter anmälan kommer de att bli ombedda att byta till sjukhusrock och datortomografi kommer att utföras. Bilder kommer att hämtas med GE Lightspeed 64-rad multidetektor CT-skanner. Skivor erhålls med en upplösning på 0,75 mm och kommer att rekonstrueras med programvaran GE Healthcare med en upplösning på 1,25 mm. Skanningar kommer att erhållas under ett enstaka andetag med ett protokoll för låg strålningsexponering (~30-50 mA, vilket motsvarar en absorberad stråldos på 3-5 mSv). Bildernas kvalitet och lämplighet kommer att bedömas innan patienter lämnar röntgenavdelningen för att invänta koloskopi som kommer att utföras inom 2 timmar.

Tolkning Det kommer att finnas 2 radiologläsare som båda har erfarenhet av gastrointestinal avbildning och en av dem har erfarenhet av CTC-tolkning. Radiologerna kommer att granska skanningarna och registrera sina fynd i fyra separata kuvert, ett för varje sektion av tjocktarmen (ändtarm och sigmoid, nedåtgående, tvärgående och höger kolon). Storleken på lesioner som hittas kommer att registreras från optimal vy med hjälp av elektroniska skjutmått. Slutligen kommer radiologerna att granska filmerna för eventuella extrakoloniska fynd som kommer att spelas in separat. På samma sätt kommer en GI Fellow och en familjeläkare att granska skanningarna och registrera deras fynd på samma sätt. Minst en radiolog kommer dock att granska filmerna vid tidpunkten för undersökningen för att säkerställa att de är av adekvat kvalitet och för att ge sin tolkning före OC. Den tid det tar att läsa filmerna för varje recensent kommer att registreras som en total tid för att läsa alla visningar för varje patient. Observatörer kommer att göras medvetna om resultaten av optisk koloskopi efter varje 100:e ingrepp.

Optisk koloskopi Inom 2 timmar efter avslutad CTC-avbildning kommer deltagarna att genomgå OC med medveten sedering med en kombination av midazolam och Demerol eller fentanyl för att uppnå patientkomfort. En erfaren gastroenterolog som använder ett Olympus-koloskop kommer att utföra koloskopierna. Endoskopisten, som är blind för CTC-resultaten, kommer att undersöka tjocktarmen när endoskopet dras tillbaka och registrera fynd för vart och ett av de fyra segmenten av tjocktarmen. Varje segment ska sedan avblindas sekventiellt så att endoskopisten kan granska radiologernas resultat för varje kolonsegment på CTC. Polyper som upptäcks vid endoskopi kommer att tas bort med standardtekniker (biopsipincett eller snarkautery) och lämnas in för patologisk bedömning.

Avancerade neoplasmer kommer att delas upp efter patologi i adenokarcinom och polyper. Polyper kommer att kategoriseras ytterligare efter storlek (≤5mm, 6-9mm och ≥10mm). Morfologiska egenskaper hos lesionerna kommer också att registreras av tittare som fastsittande, pedunkulerade eller platt. Lesionsstorleken ska bestämmas genom mätning av borttagna lesioner (före fixering) eller uppskattas vid endoskopi i jämförelse med biopsipincetten, för de lesioner som inte tas bort.

Patientfrågeformulär Efter endoskopi kommer patienterna att flyttas till återhämtningsområdet där de kommer att övervakas av sina vitala tecken enligt vanliga riktlinjer för praxis tills de är redo för utskrivning. Omedelbart före utskrivning kommer patienterna att få en 10 frågor skriftlig enkät, för självklarering (se bilaga 1). Uppvakningsrumssköterskan kommer att ge dem detta efter avslutande konsultation med gastroenterologen medan de är på uppvakningsrummet. Patienterna kommer att få så mycket tid som behövs för att fylla i undersökningen och instruktion att försegla undersökningen i ett kuvert och lämna tillbaka den till sjuksköterskan innan de lämnar uppvakningsrummet.

För att bedöma undersökningens tillförlitlighet för test/omtest kommer ett slumpmässigt urval av patienter att skickas en andra undersökning (identisk med den första) 3 - 4 veckor efter undersökningsdagen. Bifogat kommer instruktioner för att själv fylla i undersökningen och ett självadresserat, portobetalt returkuvert för att möjliggöra retur.

6. Statistisk analys Referensstandarden för polypdetektering kommer att vara resultaten av OC efter att varje kolonsegment har undersökts igen när CTC-resultaten är kända. Tester av noggrannhet kommer att vara sensitivitet, specificitet, verkligt positiva och verkligt negativa resultat i jämförelse med referensstandarden. ROC-kurvor för CTC och OC kommer att härledas efter att alla tester är slutförda. AUC för varje tests ROC-kurva kommer att användas för att jämföra noggrannheten mellan dessa två tester. ROC-kurvor och AUC-statistiken kommer att härledas från datamängden en gång uppdelad enligt varje 100 CTC som utförs och av varje läsare för att utvärdera inlärningskurvan för detta test. Signifikanstest kommer att vara McNemars test, parade t-tester och chi-kvadrattest efter behov. Interobservatörs tillförlitlighet kommer att rapporteras som en kappa-statistik.