Colonografia computerizzata (CT) vs colonscopia ottica

1. Scopo Studiare l'effetto dell'esperienza e della formazione sull'accuratezza della colonografia TC (tomografia computerizzata) rispetto alla colonscopia ottica nella rilevazione della neoplasia del colon

2. Ipotesi

1. L'accuratezza (sensibilità e specificità) dell'interpretazione delle immagini CTC migliorerà ogni 100 scansioni esaminate. Sarà necessario meno tempo per interpretare le immagini CTC dopo ogni 100 scansioni successive. La precisione di ciascuno degli osservatori sarà simile.
2. La sensibilità e la specificità saranno simili per CTC e OC per gli ultimi 100 pazienti sottoposti a entrambi gli esami.
3. I pazienti preferiranno CTC a OC in base al comfort e alla facilità della procedura.
4. CTC avrà l'ulteriore vantaggio di identificare risultati extracolonici che non saranno trovati su OC. La CTC verrà eseguita a un costo inferiore per paziente con un tasso di complicanze inferiore rispetto a OC e richiederà un tempo simile per l'esecuzione.

3. Motivazione Si ritiene che lo screening riduca l'incidenza del cancro del colon-retto e dei decessi a seguito dell'individuazione sia delle lesioni precancerose sia dei tumori nelle fasi iniziali4-6. Il test del sangue occulto nelle feci e la sigmoidoscopia flessibile possono non rilevare un numero considerevole di lesioni significative7. Nonostante i rischi, i disagi e i costi, la colonscopia ottica è lo strumento di screening primario per il cancro del colon-retto se eseguita ogni 10 anni, a partire dai 50 anni di età nelle persone a rischio medio8,9. Lo screening è raccomandato anche in età più giovane per le popolazioni ad aumentato rischio10.

La colonscopia virtuale è una tecnica in rapida evoluzione in cui i dati della tomografia computerizzata (TC) vengono utilizzati per generare visualizzazioni bidimensionali e tridimensionali del colon e del retto. Questo metodo minimamente invasivo per l'esame del colon, noto anche come colonografia TC (CTC), è una promettente alternativa alla colonscopia ottica per l'uso in uno screening diffuso, in quanto non richiede somministrazione endovenosa di sedativi o analgesia e tempi di recupero ridotti.

Molti studi hanno cercato di confrontare l'utilità di CTC e colonscopia ottica (OC) nella rilevazione di polipi del colon e adenocarcinomi in varie popolazioni di pazienti.

Prima che il CTC possa essere utilizzato nella pratica abituale, la formazione richiesta da coloro che interpretano gli studi deve essere ulteriormente studiata in modo da poter creare linee guida che definiscano i requisiti necessari prima dell'implementazione di questa strategia di screening.

4. Obiettivi dello studio: determinare gli effetti della precedente formazione ed esperienza sull'accuratezza del rilevamento di polipi e cancro per CTC in pazienti con rischio superiore alla media di cancro del colon-retto.

1. Valutare la curva di apprendimento dei radiologi gastrointestinali (esperti e non esperti nell'interpretazione delle CTC), un borsista GI e un medico di famiglia mentre acquisiscono esperienza nella lettura dei set di dati CTC misurando i tassi di rilevamento, i tassi mancati e la quantità di tempo necessaria per leggere le immagini per la 1a, 2a e 3a serie di 100 CTC che interpretano.
2. Lo studio determinerà anche la sensibilità e la specificità di CTC rispetto a OC per la rilevazione di polipi del colon (di varie dimensioni) e adenocarcinoma in pazienti ad alto rischio di cancro del colon-retto (quelli di età superiore a 45 anni con una storia familiare di cancro del colon-retto, quelli con test di screening positivi e quelli con sintomi suggestivi).
3. La soddisfazione del paziente sia per CTC che per OC sarà valutata mediante un questionario per il paziente.
4. Le due procedure saranno confrontate in termini di tassi di complicanze, tempo necessario per eseguire ciascun test, risultati extracolonici e costo per eseguire ciascuna procedura per paziente.

5. Metodo di ricerca Uno studio non randomizzato, valutatore in cieco su 300 pazienti consecutivi ad alto rischio di neoplasia del colon sottoposti a colonscopia. Ogni paziente deve sottoporsi alla preparazione standard della colonscopia il giorno prima della colonografia TC (CTC) seguita entro 2 ore dalla colonscopia ottica (OC). I pazienti saranno uomini e donne di età compresa tra 19 e 65 anni che dovevano sottoporsi a colonscopia elettiva indirizzati da un ambiente di assistenza primaria suburbano.

Popolazione dello studio I partecipanti allo studio saranno costituiti da due popolazioni principali. Il primo includerà i pazienti a rischio medio-alto di neoplasia del colon che possono essere sottoposti a colonscopia di screening. I pazienti a rischio medio sono quelli di età compresa tra 45 e 65 anni che desiderano sottoporsi a screening per il cancro del colon-retto. I pazienti ad alto rischio includono quelli con una storia familiare di cancro del colon-retto, precedente cancro o neoplasia del colon-retto, test di screening positivi (sangue occulto fecale (FOBT), sigmoidoscopia flessibile, esame digitale del retto o clistere di bario con contrasto aereo) e pazienti con sintomi e segni gastrointestinali ( dolore addominale, sanguinamento rettale, anemia). I pazienti saranno reclutati da una clinica medica di assistenza primaria suburbana a Coquitlam, B.C. (North Road Medical Center) e indirizzato a una clinica di gastroenterologia nel centro di Vancouver (Pacific Gastroenterology Associates) o reclutato direttamente dalla clinica di gastroenterologia.

L'approvazione etica sarà ottenuta dall'Università della British Columbia e dai comitati di revisione istituzionale del St. Paul's Hospital. Uno sperimentatore dello studio otterrà il consenso informato dai potenziali partecipanti allo studio.

Progettazione Dopo aver ottenuto il consenso informato, i partecipanti saranno istruiti a consumare una dieta liquida chiara per le 24 ore prima dell'esame. I pazienti riceveranno istruzioni dettagliate sulla preparazione intestinale utilizzando supposte orali di Picosalax e Bisacodyl da assumere il giorno prima delle loro procedure (vedere Appendice 2). Verranno inoltre fornite istruzioni relative all'assunzione di bario orale e gastrografina che verranno utilizzati come agenti di marcatura delle feci (vedere Appendice 2). Poiché sia ​​il CTC che l'OC si svolgeranno nello stesso giorno, la preparazione sarà identica per entrambe le procedure. Durante il CTC non verranno somministrati agenti sedativi. La distensione del colon per CTC sarà ottenuta con erogazione automatizzata a bassa pressione di anidride carbonica. Ai pazienti saranno consentiti sorsi di liquido limpido la mattina degli esami e saranno quindi tenuti senza assunzione orale fino al completamento di CTC e OC.

Colonografia TC Ai pazienti verrà assegnato un appuntamento per la presentazione al reparto di radiologia del St. Paul's Hospital. Dopo la segnalazione, verrà chiesto loro di indossare un camice da ospedale e verrà eseguita la scansione TC. Le immagini verranno acquisite utilizzando lo scanner CT multidetettore a 64 righe GE Lightspeed. Le fette saranno ottenute con una risoluzione di 0,75 mm e saranno ricostruite utilizzando il software GE Healthcare con una risoluzione di 1,25 mm. Le scansioni saranno ottenute durante un singolo apnea utilizzando un protocollo a bassa esposizione alle radiazioni (~30-50 mAs che corrisponde a una dose di radiazioni assorbita di 3-5 mSv). La qualità e l'adeguatezza delle immagini saranno valutate prima che i pazienti lascino il reparto di radiologia in attesa della colonscopia che verrà eseguita entro 2 ore.

Interpretazione Ci saranno 2 lettori radiologi entrambi esperti nell'imaging gastrointestinale e uno dei quali è esperto nell'interpretazione delle CTC. I radiologi esamineranno le scansioni e registreranno i loro risultati in 4 buste separate, una per ciascuna sezione del colon (retto e sigma, discendente, trasverso e colon destro). La dimensione delle lesioni trovate verrà registrata dalla vista ottimale utilizzando calibri elettronici. Infine, i radiologi esamineranno i film per eventuali reperti extracolonici che verranno registrati separatamente. Allo stesso modo, un GI Fellow e un medico di famiglia esamineranno le scansioni registrando i loro risultati nello stesso modo. Tuttavia, almeno un radiologo esaminerà i film al momento dell'esame per garantire che siano di qualità adeguata e per fornire la loro interpretazione prima dell'OC. La quantità di tempo impiegata per leggere i film per ciascun revisore verrà registrata come tempo totale per leggere tutte le visualizzazioni per ciascun paziente. Gli osservatori saranno informati dei risultati della colonscopia ottica dopo ogni 100 procedure.

Colonscopia ottica Entro 2 ore dal termine dell'imaging CTC, i partecipanti saranno sottoposti a OC con sedazione cosciente utilizzando una combinazione di midazolam e Demerol o fentanyl per ottenere il comfort del paziente. Un gastroenterologo esperto che utilizza un colonscopio Olympus eseguirà le colonscopie. L'endoscopista, all'oscuro dei risultati CTC, esaminerà il colon al ritiro dell'endoscopio, registrando i risultati per ciascuno dei quattro segmenti del colon. Ogni segmento deve quindi essere aperto in sequenza consentendo all'endoscopista di rivedere i risultati dei radiologi per ciascun segmento del colon su CTC. I polipi rilevati all'endoscopia verranno rimossi utilizzando tecniche standard (pinza da biopsia o cauterio a trappola) e sottoposti a valutazione patologica.

Le neoplasie avanzate saranno suddivise per patologia in adenocarcinomi e polipi. I polipi saranno ulteriormente classificati in base alle dimensioni (≤5 mm, 6-9 mm e ≥10 mm). Le caratteristiche morfologiche delle lesioni saranno anche registrate dagli osservatori come sessili, peduncolate o piatte. La dimensione della lesione deve essere determinata misurando le lesioni rimosse (prima della fissazione) o stimata in endoscopia rispetto alla pinza da biopsia, per quelle lesioni che non vengono rimosse.

Questionari per i pazienti Dopo l'endoscopia, i pazienti verranno trasferiti all'area di recupero dove saranno sottoposti a monitoraggio dei loro segni vitali seguendo le linee guida pratiche standard, fino a quando non saranno pronti per la dimissione. Immediatamente prima della dimissione, i pazienti riceveranno un questionario scritto di 10 domande, per l'autocompletamento (vedi appendice 1). L'infermiera della sala di risveglio darà loro questo dopo la consultazione finale con il gastroenterologo mentre si trova nella sala di risveglio. Ai pazienti verrà concesso tutto il tempo necessario per completare il sondaggio e le istruzioni per sigillare il sondaggio in una busta e restituirlo all'infermiere prima di lasciare la sala di risveglio.

Al fine di valutare l'affidabilità del test/retest del sondaggio, a un campione casuale di pazienti verrà inviato un secondo sondaggio (identico al primo) 3 - 4 settimane dopo il giorno dell'esame. In allegato verranno fornite le istruzioni per l'auto-completamento del sondaggio e una busta di ritorno autoindirizzata e affrancata per consentirne la restituzione.

6. Analisi statistica Lo standard di riferimento per il rilevamento dei polipi saranno i risultati di OC dopo che ciascun segmento del colon è stato riesaminato una volta noti i risultati CTC. I test di accuratezza saranno sensibilità, specificità, risultati veri positivi e veri negativi rispetto allo standard di riferimento. Le curve ROC per CTC e OC saranno derivate dopo che tutti i test saranno completati. L'AUC per la curva ROC di ciascun test verrà utilizzata per confrontare l'accuratezza tra questi due test. Le curve ROC e la statistica AUC saranno derivate dal set di dati una volta diviso in base a ogni 100 CTC eseguiti e da ciascun lettore per valutare la curva di apprendimento di questo test. I test di significatività saranno il test di McNemar, i test t appaiati e i test chi-quadrato a seconda dei casi. L'affidabilità interosservatore sarà riportata come statistica kappa.