Computertomografie (CT) Colonografie versus optische colonoscopie

1. Doel Het bestuderen van het effect van ervaring en training op de nauwkeurigheid van CT-colografie (computertomografie) in vergelijking met optische colonoscopie bij de detectie van colonneoplasie

2. Hypothesen

1. De nauwkeurigheid (gevoeligheid en specificiteit) van de interpretatie van de CTC-beelden zal verbeteren met elke 100 onderzochte scans. Er is minder tijd nodig om de CTC-beelden te interpreteren na elke opeenvolgende 100 scans. De nauwkeurigheid van elk van de waarnemers zal vergelijkbaar zijn.
2. De sensitiviteit en specificiteit zullen vergelijkbaar zijn voor CTC en OC voor de laatste 100 patiënten die beide onderzoeken ondergaan.
3. Patiënten zullen de voorkeur geven aan CTC boven OC op basis van comfort en gemak van de procedure.
4. CTC heeft als bijkomend voordeel dat het extra-colonische bevindingen identificeert die niet op OC worden gevonden. CTC zal worden uitgevoerd tegen lagere kosten per patiënt met een lager complicatiepercentage dan voor OC en zal een vergelijkbare hoeveelheid tijd in beslag nemen.

3. Motivering Aangenomen wordt dat screening de incidentie van colorectale kanker en overlijden vermindert als gevolg van de detectie van zowel precancereuze laesies als kanker in een vroeg stadium4-6. Fecaal occult bloedonderzoek en flexibele sigmoïdoscopie kunnen een aanzienlijk aantal significante laesies over het hoofd zien7. Ondanks het risico, het ongemak en de kosten, is optische colonoscopie het belangrijkste screeningsinstrument voor colorectale kanker wanneer het om de 10 jaar wordt uitgevoerd, beginnend op 50-jarige leeftijd bij mensen met een gemiddeld risico8,9. Screening wordt ook op jongere leeftijd aanbevolen voor populaties met een verhoogd risico10.

Virtuele colonoscopie is een snel evoluerende techniek waarbij gegevens van computertomografie (CT) worden gebruikt om zowel tweedimensionale als driedimensionale weergaven van de dikke darm en het rectum te genereren. Deze minimaal invasieve methode voor het onderzoek van de dikke darm, ook wel CT-colografie (CTC) genoemd, is een veelbelovend alternatief voor optische colonoscopie voor gebruik bij wijdverbreide screening, omdat er geen intraveneuze toediening van sedativa of analgesie nodig is en er weinig hersteltijd nodig is.

Veel studies hebben getracht het nut van CTC en optische colonoscopie (OC) te vergelijken bij de detectie van colonpoliepen en adenocarcinomen bij verschillende patiëntenpopulaties.

Voordat CTC in de gebruikelijke praktijk kan worden gebruikt, moet de training die vereist is door degenen die de onderzoeken interpreteren, verder worden bestudeerd, zodat richtlijnen kunnen worden opgesteld die de vereisten definiëren die nodig zijn voorafgaand aan de implementatie van deze screeningstrategie.

4. Doelstellingen van het onderzoek: het bepalen van de effecten van eerdere training en ervaring op de nauwkeurigheid van de detectie van poliepen en kanker voor CTC bij patiënten met een bovengemiddeld risico op colorectale kanker.

1. Om de leercurve van GI-radiologen (ervaren en niet ervaren met CTC-interpretatie), een GI-fellow en een huisarts te beoordelen terwijl ze ervaring opdoen met het lezen van CTC-datasets door het meten van de detectiepercentages, miss-percentages en de hoeveelheid tijd die nodig is om afbeeldingen te lezen voor de 1e, 2e en 3e set van 100 CTC's die zij interpreteren.
2. De studie zal ook de sensitiviteit en specificiteit bepalen van CTC in vergelijking met OC voor de detectie van colonpoliepen (van verschillende groottes) en adenocarcinoom bij patiënten met een hoog risico op colorectale kanker (patiënten ouder dan 45 jaar met een familiegeschiedenis van colorectale kanker, mensen met positieve screeningtests en mensen met suggestieve symptomen).
3. Patiënttevredenheid met zowel CTC als OC zal worden geëvalueerd door middel van een patiëntenvragenlijst.
4. De twee procedures zullen worden vergeleken in termen van complicaties, de tijd die nodig is om elke test uit te voeren, extra-colon bevindingen en de kosten om elke procedure per patiënt uit te voeren.

5. Onderzoeksmethode Een niet-gerandomiseerde, door de beoordelaar geblindeerde studie van 300 opeenvolgende patiënten met een hoog risico op colonneoplasie, verwezen voor colonoscopie. Elke patiënt moet een standaard colonoscopievoorbereiding ondergaan op de dag voorafgaand aan CT-colografie (CTC), binnen 2 uur gevolgd door optische colonoscopie (OC). De patiënten zijn mannen en vrouwen in de leeftijd van 19 tot 65 jaar die geplande electieve colonoscopie zouden ondergaan, doorverwezen vanuit een voorstedelijke eerstelijnszorg.

Studiepopulatie De studiedeelnemers zullen bestaan ​​uit twee hoofdpopulaties. De eerste omvat patiënten met een gemiddeld tot hoog risico op colonneoplasie die in aanmerking komen voor screening colonoscopie. Patiënten met een gemiddeld risico zijn 45-65-jarigen die zich willen laten screenen op dikkedarmkanker. Patiënten met een hoog risico zijn patiënten met een familiegeschiedenis van colorectale kanker, eerdere colorectale kanker of neoplasie, positieve screeningtests (Fecal Occult Blood (FOBT), flexibele sigmoïdoscopie, digitaal rectaal onderzoek of luchtcontrastbariumklysma) en patiënten met gastro-intestinale symptomen en tekenen ( buikpijn, rectale bloeding, bloedarmoede). Patiënten zullen worden gerekruteerd uit een medische kliniek voor eerstelijnsgezondheidszorg in Coquitlam, B.C. (North Road Medical Center) en doorverwezen naar een gastro-enterologiekliniek in het centrum van Vancouver (Pacific Gastroenterology Associates) of rechtstreeks gerekruteerd uit de gastro-enterologiekliniek.

Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de University of British Columbia en de St. Paul's Hospital Institutional Review Boards. Een onderzoeksonderzoeker zal geïnformeerde toestemming verkrijgen van potentiële studiedeelnemers.

Opzet Na verkregen geïnformeerde toestemming krijgen de deelnemers de instructie om gedurende 24 uur voorafgaand aan het examen een helder vloeibaar dieet te consumeren. Patiënten zullen gedetailleerde instructies krijgen over darmvoorbereiding met behulp van orale Picosalax- en Bisacodyl-zetpillen die de dag voorafgaand aan hun procedures moeten worden ingenomen (zie bijlage 2). Er zullen ook instructies worden gegeven met betrekking tot de inname van oraal barium en gastrograffine, die zullen worden gebruikt als middel om de ontlasting aan te tasten (zie bijlage 2). Omdat zowel CTC als OC op dezelfde dag plaatsvinden, is de voorbereiding voor beide procedures identiek. Tijdens CTC worden geen sedativa toegediend. Colon distentie voor CTC zal worden bereikt met geautomatiseerde levering van kooldioxide onder lage druk. Patiënten mogen slokjes heldere vloeistof drinken op de ochtend van de onderzoeken en mogen daarna geen orale inname houden totdat zowel CTC als OC zijn voltooid.

CT-colografie Patiënten krijgen een afspraak voor presentatie op de afdeling radiologie van het St. Paul's Hospital. Na melding wordt hen gevraagd om een ​​ziekenhuisjas aan te trekken en wordt er een CT-scan uitgevoerd. Afbeeldingen worden verkregen met behulp van de GE Lightspeed 64-rijen multidetector CT-scanner. Plakjes worden verkregen met een resolutie van 0,75 mm en worden gereconstrueerd met behulp van GE Healthcare-software met een resolutie van 1,25 mm. Scans worden verkregen tijdens een enkele adempauze met behulp van een protocol voor lage stralingsblootstelling (~ 30-50 mAs wat overeenkomt met een geabsorbeerde stralingsdosis van 3-5 mSv). De kwaliteit en geschiktheid van de beelden worden beoordeeld voordat patiënten de afdeling radiologie verlaten in afwachting van colonoscopie die binnen 2 uur zal worden uitgevoerd.

Interpretatie Er zullen 2 radiologen zijn die beide ervaring hebben met gastro-intestinale beeldvorming en van wie er één ervaring heeft met CTC-interpretatie. De radiologen zullen de scans bekijken en hun bevindingen vastleggen in 4 aparte enveloppen, één voor elk deel van de dikke darm (rectum en sigmoïd, dalende, transversale en rechter dikke darm). De grootte van de gevonden laesies wordt geregistreerd vanuit het optimale zicht met behulp van elektronische schuifmaten. Ten slotte zullen de radiologen de films bekijken op eventuele extra-colonbevindingen die afzonderlijk worden geregistreerd. Evenzo zullen een GI-fellow en een huisarts de scans beoordelen en hun bevindingen op dezelfde manier vastleggen. Ten minste één radioloog zal de films echter beoordelen op het moment van het onderzoek om er zeker van te zijn dat ze van voldoende kwaliteit zijn en om hun interpretatie te geven voorafgaand aan OC. De hoeveelheid tijd die nodig is om de films voor elke recensent te lezen, wordt geregistreerd als de totale tijd om alle weergaven voor elke patiënt te lezen. Waarnemers zullen na elke 100 procedures op de hoogte worden gebracht van de resultaten van optische colonoscopie.

Optische colonoscopie Binnen 2 uur na het voltooien van de CTC-beeldvorming ondergaan de deelnemers OC met bewuste sedatie met behulp van een combinatie van midazolam en Demerol of fentanyl om patiëntcomfort te bereiken. Een ervaren gastro-enteroloog die een Olympus-coloscoop gebruikt, voert de colonoscopieën uit. De endoscopist, blind voor de CTC-resultaten, zal de dikke darm onderzoeken bij het terugtrekken van de endoscoop en de bevindingen vastleggen voor elk van de vier segmenten van de dikke darm. Elk segment moet vervolgens achtereenvolgens worden gedeblindeerd, zodat de endoscopist de bevindingen van de radioloog voor elk colonsegment op CTC kan beoordelen. Poliepen die bij endoscopie worden gedetecteerd, worden verwijderd met behulp van standaardtechnieken (biopsietang of strikcauterisatie) en voor pathologische beoordeling ingediend.

Gevorderde neoplasmata zullen door pathologie worden verdeeld in adenocarcinomen en poliepen. Poliepen worden verder ingedeeld naar grootte (≤5 mm, 6-9 mm en ≥10 mm). Morfologische kenmerken van de laesies zullen door kijkers ook worden geregistreerd als zittend, gesteeld of vlak. De grootte van de laesie moet worden bepaald door meting van verwijderde laesies (vóór fixatie) of geschat bij endoscopie door vergelijking met de biopsietang, voor die laesies die niet zijn verwijderd.

Patiëntvragenlijsten Na de endoscopie worden de patiënten overgebracht naar de verkoeverkamer, waar hun vitale functies worden gecontroleerd volgens de standaardpraktijkrichtlijnen, totdat ze klaar zijn om te worden ontslagen. Onmiddellijk voorafgaand aan het ontslag krijgen de patiënten een schriftelijke enquête van 10 vragen die ze zelf kunnen invullen (zie bijlage 1). Deze geeft de verpleegkundige op de verkoeverkamer aan hen na het laatste overleg met de gastro-enteroloog op de verkoeverkamer. Patiënten krijgen zoveel tijd als nodig is om de enquête in te vullen en instructies om de enquête in een envelop te verzegelen en terug te sturen naar de verpleegkundige voordat ze de verkoeverkamer verlaten.

Om de test/hertestbetrouwbaarheid van het onderzoek te beoordelen, zal een willekeurige steekproef van patiënten 3 - 4 weken na de dag van onderzoek een tweede onderzoek (identiek aan het eerste) worden toegestuurd. Bijgesloten zijn instructies voor het zelf invullen van de enquête en een aan uzelf geadresseerde, gefrankeerde retourenvelop om de enquête te kunnen retourneren.

6. Statistische analyse De referentiestandaard voor poliepdetectie zijn de resultaten van OC nadat elk colonsegment opnieuw is onderzocht zodra de CTC-resultaten bekend zijn. Nauwkeurigheidstests zijn gevoeligheid, specificiteit, echt positieve en echt negatieve resultaten in vergelijking met de referentiestandaard. ROC-curven voor CTC en OC worden afgeleid nadat alle tests zijn voltooid. De AUC voor de ROC-curve van elke test wordt gebruikt om de nauwkeurigheid tussen deze twee tests te vergelijken. ROC-curven en de AUC-statistiek zullen worden afgeleid van de dataset zodra deze is verdeeld volgens elke 100 uitgevoerde CTC en door elke lezer om de leercurve van deze test te evalueren. Significantietests zijn de McNemar-test, gepaarde t-tests en chikwadraattests, naargelang het geval. Interobserver-betrouwbaarheid zal worden gerapporteerd als een kappa-statistiek.