Počítačová tomografie (CT) Kolonografie versus optická kolonoskopie

1. Účel Studovat vliv zkušeností a tréninku na přesnost kolonografie CT (počítačová tomografie) ve srovnání s optickou kolonoskopií při detekci neoplazie tlustého střeva

2. Hypotézy

1. Přesnost (citlivost a specifičnost) interpretace CTC snímků se zlepší s každým 100 zkoumaným skenem. Interpretace snímků CTC po každých následných 100 skenech bude vyžadovat méně času. Přesnost každého z pozorovatelů bude podobná.
2. Senzitivita a specificita bude podobná pro CTC a OC pro posledních 100 pacientů podstupujících obě vyšetření.
3. Pacienti budou preferovat CTC před OC na základě pohodlí a snadnosti zákroku.
4. CTC bude mít další výhodu v tom, že identifikuje nálezy mimo tlustého střeva, které se na OC nenajdou. CTC se bude provádět s nižšími náklady na pacienta s nižší mírou komplikací než u OC a jeho provedení zabere podobnou dobu.

3. Odůvodnění Předpokládá se, že screening snižuje výskyt kolorektálního karcinomu a úmrtí v důsledku zjištění jak prekancerózních lézí, tak rakoviny v časných stádiích4-6. Testování na okultní krvácení ve stolici a flexibilní sigmoidoskopie mohou vynechat značný počet významných lézí7. Přes své riziko, nepohodlí a cenu je optická kolonoskopie primárním screeningovým nástrojem kolorektálního karcinomu, když se provádí každých 10 let, počínaje 50. rokem věku u lidí s průměrným rizikem8,9. Screening se také doporučuje v mladším věku u populací se zvýšeným rizikem10.

Virtuální kolonoskopie je rychle se vyvíjející technika, ve které se data z počítačové tomografie (CT) používají ke generování jak dvourozměrných, tak trojrozměrných zobrazení tlustého střeva a konečníku. Tato minimálně invazivní metoda pro vyšetření tlustého střeva, označovaná také jako CT kolonografie (CTC), je slibnou alternativou k optické kolonoskopii pro použití v širokém screeningu, protože nevyžaduje nitrožilní podávání sedativ nebo analgetik a krátkou dobu rekonvalescence.

Mnoho studií se snažilo porovnat užitečnost CTC a optické kolonoskopie (OC) při detekci polypů a adenokarcinomů tlustého střeva u různých populací pacientů.

Před použitím CTC v běžné praxi je třeba dále prostudovat školení vyžadované těmi, kdo vykládají studie, aby mohly být vytvořeny pokyny definující požadavky nezbytné před implementací této screeningové strategie.

4. Cíle studie: Zjistit účinky předchozího školení a zkušeností na přesnost detekce polypů a rakoviny u CTC u pacientů s nadprůměrným rizikem kolorektálního karcinomu.

1. Posoudit křivku učení GI radiologů (zkušených i nezkušených s interpretací CTC), GI kolegy a rodinného lékaře, když získávají zkušenosti se čtením datových souborů CTC měřením míry detekce, chybovosti a množství času potřebného ke čtení snímků pro 1., 2. a 3. sadu 100 CTC, které interpretují.
2. Studie také určí senzitivitu a specificitu CTC ve srovnání s OC pro detekci polypů tlustého střeva (různých velikostí) a adenokarcinomu u pacientů s vysokým rizikem kolorektálního karcinomu (nad 45 let s rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu, osoby s pozitivními screeningovými testy a osoby se sugestivními příznaky).
3. Spokojenost pacientů s CTC i OC bude hodnocena pomocí pacientského dotazníku.
4. Tyto dva postupy budou porovnány z hlediska míry komplikací, času potřebného k provedení každého testu, nálezů mimo tlustého střeva a nákladů na provedení každého výkonu na pacienta.

5. Metoda výzkumu Nerandomizovaná studie zaslepená hodnotitelem u 300 po sobě jdoucích pacientů s vysokým rizikem neoplazie tlustého střeva odeslaných ke kolonoskopii. Každý pacient má podstoupit standardní koloskopickou přípravu den před CT kolonografií (CTC), po níž do 2 hodin následuje optická kolonoskopie (OC). Pacienti budou muži a ženy ve věku 19 - 65 let, kteří měli podstoupit elektivní kolonoskopii doporučenou z příměstského zařízení primární péče.

Studijní populace Účastníci studie se budou skládat ze dvou hlavních populací. První bude zahrnovat pacienty s průměrným až vysokým rizikem neoplazie tlustého střeva, kteří jsou způsobilí pro screeningovou kolonoskopii. Průměrně rizikoví pacienti jsou pacienti ve věku 45-65 let, kteří chtějí podstoupit screening na kolorektální karcinom. Mezi vysoce rizikové pacienty patří pacienti s rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu, předchozího kolorektálního karcinomu nebo neoplazie, pozitivní screeningové testy (Fekální okultní krev (FOBT), flexibilní sigmoidoskopie, digitální rektální vyšetření nebo klystýr s kontrastním bariem) a pacienti s gastrointestinálními symptomy a příznaky ( bolest břicha, krvácení z konečníku, anémie). Pacienti se budou rekrutovat z předměstské kliniky primární péče v Coquitlamu, BC. (North Road Medical Centre) a odkazoval se na gastroenterologickou kliniku v centru Vancouveru (Pacific Gastroenterology Associates) nebo se rekrutoval přímo z gastroenterologické kliniky.

Etické schválení bude získáno od University of British Columbia a St. Paul's Hospital Institutional Review Board. Zkoušející studie získá informovaný souhlas od potenciálních účastníků studie.

Design Po získání informovaného souhlasu budou účastníci instruováni, aby po dobu 24 hodin před zkouškou konzumovali čistou tekutou stravu. Pacienti obdrží podrobné pokyny týkající se přípravy střeva pomocí perorálních čípků Picosalax a Bisacodyl, které se mají užívat den před výkonem (viz Příloha 2). Rovněž budou poskytnuty pokyny týkající se příjmu orálního barya a gastrograffinu, které budou použity jako činidla pro značení stolice (viz příloha 2). Vzhledem k tomu, že CTC i OC budou probíhat ve stejný den, bude příprava pro oba zákroky totožná. Během CTC nebudou podávána žádná sedativa. Roztažení tlustého střeva pro CTC bude dosaženo automatickým nízkotlakým dodáváním oxidu uhličitého. Pacientům bude umožněno doušky čiré tekutiny ráno v den vyšetření a poté budou ponecháni bez perorálního příjmu až do dokončení CTC i OC.

CT kolonografie Pacienti budou mít domluvený čas na prezentaci na radiologickém oddělení Nemocnice sv. Pavla. Po nahlášení budou vyzváni, aby se převlékli do nemocničního pláště a provede se CT vyšetření. Snímky budou pořízeny pomocí 64řádkového multidetektorového CT skeneru GE Lightspeed. Řezy budou získány s rozlišením 0,75 mm a budou rekonstruovány pomocí softwaru GE Healthcare s rozlišením 1,25 mm. Snímky budou získány během jednoho zadržení dechu pomocí protokolu nízké radiační zátěže (~30-50 mAs, což odpovídá absorbované dávce záření 3-5 mSv). Kvalita a přiměřenost snímků bude posouzena před odchodem pacientů z radiologického oddělení na kolonoskopii, která bude provedena do 2 hodin.

Interpretace K dispozici budou 2 radiologové čtenáři se zkušenostmi se zobrazováním gastrointestinálního traktu a jeden z nich má zkušenosti s interpretací CTC. Radiologové prohlédnou snímky a zaznamenají své nálezy do 4 samostatných obálek, jedné pro každou část tlustého střeva (rektum a sigmoid, sestupný, příčný a pravý tračník). Velikost nalezených lézí bude zaznamenána z optimálního pohledu pomocí elektronických posuvných měřítek. Nakonec radiologové zkontrolují filmy a zkontrolují případné extra-kolonické nálezy, které budou zaznamenány odděleně. Podobně GI Fellow a rodinný lékař zkontrolují skeny zaznamenávající jejich nálezy stejným způsobem. Alespoň jeden radiolog však v době vyšetření zkontroluje filmy, aby se ujistil, že mají odpovídající kvalitu, a poskytne jejich interpretaci před OC. Doba potřebná k přečtení filmů pro každého recenzenta bude zaznamenána jako celkový čas na přečtení všech pohledů pro každého pacienta. Pozorovatelé budou informováni o výsledcích optické kolonoskopie po každých 100 procedurách.

Optická kolonoskopie Do 2 hodin po dokončení CTC zobrazení podstoupí účastníci OC s vědomou sedací s použitím kombinace midazolamu a demerolu nebo fentanylu, aby se dosáhlo pohodlí pacienta. Kolonoskopie provede zkušený gastroenterolog pomocí kolonoskopu Olympus. Endoskopista, zaslepený k výsledkům CTC, vyšetří tlusté střevo po vytažení endoskopu a zaznamená nálezy pro každý ze čtyř segmentů tlustého střeva. Každý segment se pak postupně odslepuje, což endoskopistovi umožní zkontrolovat nálezy radiologů pro každý segment tlustého střeva na CTC. Polypy zjištěné při endoskopii budou odstraněny standardními technikami (bioptické kleště nebo kauterizace smyčky) a předloženy k patologickému posouzení.

Pokročilé novotvary budou rozděleny podle patologie na adenokarcinomy a polypy. Polypy budou dále kategorizovány podle velikosti (≤5 mm, 6-9 mm a ≥10 mm). Morfologické charakteristiky lézí budou také diváky zaznamenány jako přisedlé, stopkaté nebo ploché. Velikost lézí se určí měřením odstraněných lézí (před fixací) nebo se odhadne při endoskopii srovnáním s bioptickými kleštěmi u těch lézí, které nebyly odstraněny.

Dotazníky pro pacienty Po endoskopii budou pacienti převezeni do zotavovací oblasti, kde budou sledováni jejich vitální funkce podle standardních pokynů, dokud nebudou připraveni k propuštění. Bezprostředně před propuštěním bude pacientům poskytnut písemný dotazník s 10 otázkami, který je třeba samostatně vyplnit (viz příloha 1). Sestra na dospávacím pokoji jim to předá po závěrečné konzultaci s gastroenterologem na dospávacím pokoji. Pacientům bude poskytnuto tolik času, kolik je nutné k dokončení průzkumu, a pokyn k zapečetění průzkumu do obálky a jeho vrácení sestře před odchodem z zotavovací místnosti.

Za účelem posouzení spolehlivosti testu/opakovaného testu bude náhodnému vzorku pacientů zaslán druhý průzkum (identický s prvním) 3 - 4 týdny po dni vyšetření. Přiloženy budou pokyny k samostatnému vyplnění dotazníku a obálka s vlastní adresou, zaplacené poštovné, zpáteční obálka, která umožní její vrácení.

6. Statistická analýza Referenčním standardem detekce polypů budou výsledky OC po opětovném vyšetření každého segmentu tlustého střeva, jakmile budou známy výsledky CTC. Testy přesnosti budou citlivost, specificita, pravdivě pozitivní a pravdivě negativní výsledky ve srovnání s referenčním standardem. Křivky ROC pro CTC a OC budou odvozeny po dokončení všech testů. K porovnání přesnosti mezi těmito dvěma testy bude použita AUC křivky ROC každého testu. Křivky ROC a statistika AUC budou odvozeny z datového souboru rozděleného podle každých 100 provedených CTC a každým čtenářem pro vyhodnocení křivky učení tohoto testu. Testy významnosti budou podle potřeby McNemarův test, párové t-testy a chí-kvadrát testy. Spolehlivost mezi pozorovateli bude hlášena jako statistika kappa.