Tomografia komputerowa (CT) Kolonografia a kolonoskopia optyczna

1. Cel Zbadanie wpływu doświadczenia i szkolenia na dokładność kolonografii CT (tomografii komputerowej) w porównaniu z kolonoskopią optyczną w wykrywaniu nowotworów jelita grubego

2. Hipotezy

1. Dokładność (czułość i specyficzność) interpretacji obrazów CTC będzie poprawiać się z każdymi 100 zbadanymi skanami. Mniej czasu będzie potrzebne do interpretacji obrazów CTC po każdych kolejnych 100 skanach. Dokładność każdego z obserwatorów będzie podobna.
2. Czułość i swoistość będą podobne dla CTC i OC dla ostatnich 100 pacjentów poddawanych obu badaniom.
3. Pacjenci będą preferować CTC od OC ze względu na wygodę i łatwość zabiegu.
4. CTC będzie miało dodatkową zaletę identyfikacji zmian poza okrężnicą, których nie można znaleźć w OC. CTC będzie wykonywane przy niższym koszcie na pacjenta z niższym odsetkiem powikłań niż w przypadku OC i zajmie podobną ilość czasu.

3. Uzasadnienie Uważa się, że badania przesiewowe zmniejszają częstość występowania raka jelita grubego i liczbę zgonów w wyniku wykrycia zarówno zmian przedrakowych, jak i raka we wczesnych stadiach4-6. Badanie kału na krew utajoną i elastyczna sigmoidoskopia mogą przeoczyć znaczną liczbę istotnych zmian chorobowych7. Pomimo ryzyka, niedogodności i kosztów kolonoskopia optyczna jest podstawowym narzędziem przesiewowym w kierunku raka jelita grubego i jest wykonywana co 10 lat, począwszy od 50 roku życia u osób z grupy średniego ryzyka8,9. Badania przesiewowe są również zalecane w młodszym wieku w populacjach o zwiększonym ryzyku10.

Wirtualna kolonoskopia to szybko rozwijająca się technika, w której dane z tomografii komputerowej (CT) są wykorzystywane do generowania zarówno dwuwymiarowych, jak i trójwymiarowych obrazów okrężnicy i odbytnicy. Ta małoinwazyjna metoda badania jelita grubego, zwana także kolonografią CT (CTC), jest obiecującą alternatywą dla kolonoskopii optycznej do stosowania w powszechnych badaniach przesiewowych, ponieważ nie wymaga dożylnego podawania środków uspokajających lub przeciwbólowych i ma krótki czas rekonwalescencji.

Wiele badań miało na celu porównanie przydatności CTC i kolonoskopii optycznej (OC) w wykrywaniu polipów okrężnicy i gruczolakoraków w różnych populacjach pacjentów.

Zanim CTC będzie można zastosować w zwykłej praktyce, należy dalej studiować szkolenie wymagane przez osoby interpretujące badania, aby można było stworzyć wytyczne określające wymagania niezbędne przed wdrożeniem tej strategii badań przesiewowych.

4. Cele badania: Określenie wpływu wcześniejszego szkolenia i doświadczenia na dokładność wykrywania polipów i raka w przypadku CTC u pacjentów z ponadprzeciętnym ryzykiem raka jelita grubego.

1. Aby ocenić krzywą uczenia się radiologów GI (doświadczonych i niedoświadczonych w interpretacji CTC), lekarza GI i lekarza rodzinnego w miarę zdobywania doświadczenia w czytaniu zestawów danych CTC poprzez pomiar wskaźników wykrywalności, wskaźników chybień i ilości czasu potrzebnego do odczytania obrazów dla 1., 2. i 3. zestawu 100 CTC, które interpretują.
2. W badaniu zostanie również określona czułość i swoistość CTC w porównaniu z OC w wykrywaniu polipów okrężnicy (różnej wielkości) i gruczolakoraka u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka raka jelita grubego (powyżej 45 roku życia z rodzinnym wywiadem w kierunku raka jelita grubego, z dodatnimi wynikami badań przesiewowych i z objawami sugestywnymi).
3. Zadowolenie pacjentów zarówno z CTC, jak i OC zostanie ocenione za pomocą kwestionariusza dla pacjentów.
4. Obie procedury zostaną porównane pod względem częstości powikłań, czasu wymaganego do wykonania każdego testu, wyników badań pozajelitowych oraz kosztu wykonania każdej procedury na pacjenta.

5. Metoda badawcza Nierandomizowane, zaślepione przez oceniającego badanie 300 kolejnych pacjentów z wysokim ryzykiem nowotworu okrężnicy skierowanych na kolonoskopię. W dniu poprzedzającym kolonoskopię CT (CTC) każdy pacjent powinien przejść standardowe przygotowanie do kolonoskopii, a następnie w ciągu 2 godzin wykonać kolonoskopię optyczną (OC). Pacjentami będą mężczyźni i kobiety w wieku od 19 do 65 lat, którzy mieli zaplanowane poddanie się planowej kolonoskopii skierowani z podmiejskiej placówki podstawowej opieki zdrowotnej.

Badana populacja Uczestnicy badania będą składać się z dwóch głównych populacji. Pierwsza obejmie pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem wystąpienia nowotworu jelita grubego, którzy kwalifikują się do przesiewowej kolonoskopii. Pacjenci średniego ryzyka to osoby w wieku 45-65 lat, które chcą poddać się badaniu przesiewowemu w kierunku raka jelita grubego. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka to osoby z wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego, raka jelita grubego lub nowotworu w wywiadzie, dodatnimi wynikami badań przesiewowych (krew utajona w kale, sigmoidoskopia elastyczna, badanie per rectum lub lewatywa barowa z kontrastem powietrznym) oraz pacjenci z objawami i oznakami żołądkowo-jelitowymi ( ból brzucha, krwawienie z odbytu, niedokrwistość). Pacjenci będą rekrutowani z podmiejskiej kliniki podstawowej opieki zdrowotnej w Coquitlam w Kolumbii Brytyjskiej. (North Road Medical Centre) i skierowany do kliniki gastroenterologii w centrum Vancouver (Pacific Gastroenterology Associates) lub bezpośrednio z kliniki gastroenterologii.

Zgodę etyczną uzyska się od Uniwersytetu Kolumbii Brytyjskiej oraz Instytucjonalnych Komisji Rewizyjnych Szpitala św. Pawła. Badacz uzyska świadomą zgodę od potencjalnych uczestników badania.

Projekt Po uzyskaniu świadomej zgody, uczestnicy zostaną poinstruowani, aby przez 24 godziny przed egzaminem spożywać klarowną płynną dietę. Pacjenci otrzymają szczegółowe instrukcje dotyczące przygotowania jelita przy użyciu doustnych czopków pikosalaksu i bisakodylu, które należy przyjąć w dniu poprzedzającym ich zabieg (patrz Załącznik 2). Zostaną również dostarczone instrukcje dotyczące przyjmowania doustnego baru i gastrografiny, które będą stosowane jako środki znakujące stolec (patrz Załącznik 2). Ponieważ zarówno CTC, jak i OC odbędą się tego samego dnia, przygotowanie do obu procedur będzie identyczne. Podczas CTC nie będą podawane żadne środki uspokajające. Rozdęcie okrężnicy w przypadku CTC zostanie osiągnięte dzięki zautomatyzowanemu podawaniu dwutlenku węgla pod niskim ciśnieniem. Rano w dniu badania pacjenci będą mogli wypić łyk klarownego płynu, a następnie będą przetrzymywani bez przyjmowania doustnego do czasu zakończenia zarówno CTC, jak i OC.

Kolonografia TK Pacjenci zostaną umówieni na wizytę w oddziale radiologii Szpitala św. Pawła. Po zgłoszeniu zostaną poproszeni o przebranie się w szpitalny fartuch i zostanie wykonana tomografia komputerowa. Obrazy będą pozyskiwane za pomocą wielorzędowego tomografu komputerowego GE Lightspeed 64. Plastry zostaną uzyskane w rozdzielczości 0,75 mm i zostaną zrekonstruowane przy użyciu oprogramowania GE Healthcare w rozdzielczości 1,25 mm. Skany zostaną wykonane podczas pojedynczego wstrzymania oddechu przy użyciu protokołu niskiej ekspozycji na promieniowanie (~30-50 mAs, co odpowiada pochłoniętej dawce promieniowania 3-5 mSv). Jakość i adekwatność obrazów zostanie oceniona przed opuszczeniem przez pacjentów oddziału radiologii w oczekiwaniu na kolonoskopię, która zostanie przeprowadzona w ciągu 2 godzin.

Interpretacja Będzie 2 lektorów radiologów, obaj doświadczeni w obrazowaniu przewodu pokarmowego i jeden z nich ma doświadczenie w interpretacji CTC. Radiolog przejrzy skany i zapisze swoje wyniki w 4 oddzielnych kopertach, po jednej dla każdego odcinka okrężnicy (odbytnicy i esicy, okrężnicy zstępującej, poprzecznej i prawej). Wielkość znalezionych zmian zostanie zarejestrowana z optymalnego widoku za pomocą suwmiarki elektronicznej. Na koniec radiolodzy przejrzą filmy pod kątem wszelkich zmian poza okrężnicą, które zostaną zarejestrowane oddzielnie. Podobnie, stypendysta GI i lekarz rodzinny przejrzą skany rejestrujące swoje ustalenia w ten sam sposób. Jednak co najmniej jeden radiolog przejrzy filmy w czasie badania, aby upewnić się, że są one odpowiedniej jakości i zapewnić ich interpretację przed OC. Czas poświęcony na przeczytanie filmów dla każdego recenzenta zostanie odnotowany jako całkowity czas na przeczytanie wszystkich opinii dla każdego pacjenta. Obserwatorzy będą informowani o wynikach kolonoskopii optycznej po każdych 100 zabiegach.

Kolonoskopia optyczna W ciągu 2 godzin od zakończenia obrazowania CTC uczestnicy przejdą OC ze świadomą sedacją przy użyciu kombinacji midazolamu i demerolu lub fentanylu w celu uzyskania komfortu pacjenta. Kolonoskopie wykona doświadczony gastroenterolog przy użyciu kolonoskopu firmy Olympus. Endoskopista, zaślepiony wynikami CTC, zbada okrężnicę po wyjęciu endoskopu, rejestrując wyniki dla każdego z czterech segmentów okrężnicy. Następnie każdy segment należy kolejno odślepić, umożliwiając endoskopistom przejrzenie wyników radiologów dla każdego segmentu okrężnicy na CTC. Polipy wykryte podczas endoskopii zostaną usunięte przy użyciu standardowych technik (kleszcze do biopsji lub przyżeganie pętlą) i przekazane do oceny patologicznej.

Zaawansowane nowotwory zostaną podzielone według patologii na gruczolakoraki i polipy. Polipy będą dalej kategoryzowane według rozmiaru (≤5mm, 6-9mm i ≥10mm). Widzowie odnotują również cechy morfologiczne zmian jako siedzące, szypułkowe lub płaskie. Wielkość zmiany należy określić poprzez pomiar usuniętych zmian (przed utrwaleniem) lub oszacować podczas endoskopii przez porównanie z kleszczami do biopsji, dla tych zmian, które nie zostały usunięte.

Kwestionariusze pacjentów Po endoskopii pacjenci zostaną przeniesieni na salę rekonwalescencji, gdzie będą poddawani monitorowaniu parametrów życiowych zgodnie ze standardowymi wytycznymi, aż do chwili, gdy będą gotowi do wypisu. Bezpośrednio przed wypisem pacjenci otrzymają pisemną ankietę zawierającą 10 pytań do samodzielnego wypełnienia (patrz załącznik 1). Pielęgniarka sali pooperacyjnej poda im to po ostatecznej konsultacji z gastroenterologiem na sali pooperacyjnej. Pacjenci otrzymają tyle czasu, ile potrzeba na wypełnienie ankiety i poinstruują o zaklejeniu ankiety w kopercie i zwróceniu jej pielęgniarce przed opuszczeniem sali pooperacyjnej.

W celu oceny rzetelności testu/retestu ankiety, losowo wybrana grupa pacjentów otrzyma pocztą drugą ankietę (identyczną z pierwszą) 3 - 4 tygodnie po dniu badania. W załączeniu znajdą Państwo instrukcje samodzielnego wypełnienia ankiety oraz zaadresowaną do siebie, opłaconą przesyłkę kopertę zwrotną umożliwiającą jej zwrot.

6. Analiza statystyczna Standardem odniesienia dla wykrywania polipów będą wyniki OC po ponownym zbadaniu każdego segmentu okrężnicy, gdy znane będą wyniki CTC. Testami dokładności będą czułość, specyficzność, prawdziwie dodatnie i prawdziwie ujemne wyniki w porównaniu ze standardem referencyjnym. Krzywe ROC dla CTC i OC zostaną wyprowadzone po zakończeniu wszystkich testów. AUC dla krzywej ROC każdego testu zostanie użyte do porównania dokładności między tymi dwoma testami. Krzywe ROC i statystyka AUC zostaną uzyskane z zestawu danych po podzieleniu według każdych 100 wykonanych CTC i przez każdego czytelnika w celu oceny krzywej uczenia się tego testu. Testami istotności będą odpowiednio test McNemara, sparowane testy t i testy chi-kwadrat. Wiarygodność między obserwatorami zostanie przedstawiona jako statystyka kappa.