Computertomographie (CT) Kolonographie versus optische Koloskopie

1. Zweck Untersuchung des Einflusses von Erfahrung und Training auf die Genauigkeit der CT (Computertomographie)-Kolonographie im Vergleich zur optischen Koloskopie bei der Erkennung von Kolonneoplasien

2. Hypothesen

1. Die Genauigkeit (Empfindlichkeit und Spezifität) der Interpretation der CTC-Bilder verbessert sich mit jeweils 100 untersuchten Scans. Es wird weniger Zeit benötigt, um die CTC-Bilder nach jeweils 100 aufeinanderfolgenden Scans zu interpretieren. Die Genauigkeit jedes Beobachters wird ähnlich sein.
2. Die Sensitivität und Spezifität sind für CTC und OC bei den letzten 100 Patienten, die sich beiden Untersuchungen unterziehen, ähnlich.
3. Patienten werden CTC aufgrund des Komforts und der Einfachheit des Verfahrens der OC vorziehen.
4. CTC hat den zusätzlichen Vorteil, extrakolonische Befunde zu identifizieren, die bei OC nicht zu finden sind. CTC wird zu niedrigeren Kosten pro Patient mit einer geringeren Komplikationsrate als bei OC durchgeführt und wird eine ähnliche Zeitdauer in Anspruch nehmen.

3. Begründung Es wird davon ausgegangen, dass Screening die Inzidenz von Darmkrebs und Todesfällen verringert, da sowohl präkanzeröse Läsionen als auch Krebserkrankungen in frühen Stadien erkannt werden4-6. Tests auf okkultes Blut im Stuhl und flexible Sigmoidoskopie können eine beträchtliche Anzahl signifikanter Läsionen übersehen7. Trotz ihrer Risiken, Unannehmlichkeiten und Kosten ist die optische Koloskopie das primäre Screening-Tool für Darmkrebs, wenn sie alle 10 Jahre durchgeführt wird, beginnend mit 50 Jahren bei Personen mit durchschnittlichem Risiko8,9. Für Populationen mit erhöhtem Risiko wird ein Screening auch in einem jüngeren Alter empfohlen10.

Die virtuelle Koloskopie ist eine sich schnell entwickelnde Technik, bei der Daten aus der Computertomographie (CT) verwendet werden, um sowohl zweidimensionale als auch dreidimensionale Darstellungen des Dickdarms und Rektums zu erzeugen. Diese minimal-invasive Methode zur Untersuchung des Dickdarms, auch CT-Kolonographie (CTC) genannt, ist eine vielversprechende Alternative zur optischen Koloskopie für den Einsatz in einem breiten Screening, da sie keine intravenöse Verabreichung von Beruhigungsmitteln oder Analgetika und eine kurze Erholungszeit erfordert.

Viele Studien haben versucht, den Nutzen von CTC und optischer Koloskopie (OC) beim Nachweis von Dickdarmpolypen und Adenokarzinomen bei verschiedenen Patientenpopulationen zu vergleichen.

Bevor CTC in der üblichen Praxis verwendet werden kann, muss die erforderliche Schulung derjenigen, die die Studien interpretieren, weiter untersucht werden, damit Richtlinien erstellt werden können, die die Anforderungen definieren, die vor der Implementierung dieser Screening-Strategie erforderlich sind.

4. Studienziele: Bestimmung der Auswirkungen von vorheriger Ausbildung und Erfahrung auf die Genauigkeit der Polypen- und Krebserkennung für CTC bei Patienten mit überdurchschnittlichem Risiko für Darmkrebs.

1. Bewertung der Lernkurve von GI-Radiologen (mit und ohne Erfahrung in der CTC-Interpretation), einem GI-Kollegen und einem Hausarzt, die Erfahrungen beim Lesen von CTC-Datensätzen sammeln, indem sie die Erkennungsraten, Fehlraten und die zum Lesen von Bildern benötigte Zeit messen für den 1., 2. und 3. Satz von 100 CTCs, die sie interpretieren.
2. Die Studie wird auch die Sensitivität und Spezifität von CTC im Vergleich zu OC für den Nachweis von Dickdarmpolypen (verschiedener Größe) und Adenokarzinomen bei Patienten mit hohem Risiko für Darmkrebs (Personen über 45 Jahre mit einer Familiengeschichte von Darmkrebs, Personen mit positiven Screening-Tests und Personen mit suggestiven Symptomen).
3. Die Patientenzufriedenheit sowohl mit CTC als auch mit OC wird anhand eines Patientenfragebogens evaluiert.
4. Die beiden Verfahren werden in Bezug auf Komplikationsraten, die für die Durchführung jedes Tests erforderliche Zeit, Befunde außerhalb des Dickdarms und die Kosten für die Durchführung jedes Verfahrens pro Patient verglichen.

5. Forschungsmethode Eine nicht-randomisierte, verblindete Studie mit 300 konsekutiven Patienten mit hohem Risiko für Kolon-Neoplasien, die zur Koloskopie überwiesen wurden. Jeder Patient muss sich am Tag vor der CT-Kolonographie (CTC) einer standardmäßigen Koloskopie-Vorbereitung unterziehen, gefolgt von einer optischen Koloskopie (OC) innerhalb von 2 Stunden. Bei den Patienten handelt es sich um Männer und Frauen im Alter von 19 bis 65 Jahren, die sich einer elektiven Koloskopie unterziehen sollten und von einer vorstädtischen Grundversorgungseinrichtung überwiesen wurden.

Studienpopulation Die Studienteilnehmer werden aus zwei Hauptpopulationen bestehen. Die erste umfasst Patienten mit einem durchschnittlichen bis hohen Risiko für Dickdarmneoplasien, die für eine Screening-Koloskopie in Frage kommen. Patienten mit durchschnittlichem Risiko sind diejenigen im Alter von 45 bis 65 Jahren, die sich einem Screening auf Darmkrebs unterziehen möchten. Zu den Hochrisikopatienten gehören Patienten mit Darmkrebs in der Familienanamnese, früherem Darmkrebs oder Neoplasien, positiven Screening-Tests (Fäkales okkultes Blut (FOBT), flexible Sigmoidoskopie, digitale rektale Untersuchung oder Luftkontrast-Bariumeinlauf) und Patienten mit gastrointestinalen Symptomen und Anzeichen ( Bauchschmerzen, rektale Blutungen, Anämie). Die Patienten werden aus einer medizinischen Grundversorgungsklinik in einem Vorort in Coquitlam, BC, rekrutiert. (North Road Medical Centre) und an eine Gastroenterologie-Klinik in der Innenstadt von Vancouver (Pacific Gastroenterology Associates) überwiesen oder direkt von der Gastroenterologie-Klinik rekrutiert.

Die ethische Genehmigung wird von der University of British Columbia und den Institutional Review Boards des St. Paul's Hospital eingeholt. Ein Studienprüfer holt die informierte Zustimmung von potenziellen Studienteilnehmern ein.

Design Nach Erhalt der Einverständniserklärung werden die Teilnehmer angewiesen, in den 24 Stunden vor der Untersuchung eine klare, flüssige Ernährung zu sich zu nehmen. Die Patienten erhalten detaillierte Anweisungen zur Darmvorbereitung mit oralen Picosalax- und Bisacodyl-Zäpfchen, die am Tag vor dem Eingriff eingenommen werden (siehe Anhang 2). Es werden auch Anweisungen zur oralen Einnahme von Barium und Gastrograffin gegeben, die als Stuhlkennzeichnungsmittel verwendet werden (siehe Anhang 2). Da sowohl CTC als auch OC am selben Tag stattfinden, ist die Vorbereitung für beide Verfahren identisch. Während der CTC werden keine Beruhigungsmittel verabreicht. Die Dickdarmdehnung für CTC wird mit einer automatisierten Niederdruckabgabe von Kohlendioxid erreicht. Die Patienten dürfen am Morgen der Untersuchungen schluckweise klare Flüssigkeit zu sich nehmen und werden dann ohne orale Einnahme gehalten, bis sowohl CTC als auch OC abgeschlossen sind.

CT-Kolonographie Patienten erhalten einen Termin zur Vorstellung in der Radiologieabteilung des St. Paul's Hospital. Nach der Meldung werden sie gebeten, einen Krankenhauskittel anzuziehen, und es wird ein CT-Scan durchgeführt. Die Bilder werden mit dem 64-reihigen Multidetektor-CT-Scanner GE Lightspeed erfasst. Schnitte werden mit einer Auflösung von 0,75 mm erhalten und mit der Software von GE Healthcare mit einer Auflösung von 1,25 mm rekonstruiert. Die Scans werden während eines einzigen Atemstillstands unter Verwendung eines Protokolls mit geringer Strahlenbelastung (~30-50 mAs, was einer absorbierten Strahlendosis von 3-5 mSv entspricht) erhalten. Die Qualität und Angemessenheit der Bilder wird beurteilt, bevor die Patienten die Radiologieabteilung verlassen, um auf die Koloskopie zu warten, die innerhalb von 2 Stunden durchgeführt wird.

Interpretation Es werden 2 Radiologen anwesend sein, die beide Erfahrung in der gastrointestinalen Bildgebung haben und von denen einer Erfahrung in der CTC-Interpretation hat. Die Radiologen überprüfen die Scans und notieren ihre Ergebnisse in 4 separaten Umschlägen, einen für jeden Abschnitt des Dickdarms (Rektum und Sigma, absteigender, transversaler und rechter Dickdarm). Die Größe der gefundenen Läsionen wird aus der optimalen Sicht mit elektronischen Messschiebern aufgezeichnet. Abschließend überprüfen die Radiologen die Filme auf extrakolonische Befunde, die separat aufgezeichnet werden. In ähnlicher Weise werden ein GI-Fellow und ein Hausarzt die Scans überprüfen, die ihre Ergebnisse auf die gleiche Weise aufzeichnen. Mindestens ein Radiologe überprüft jedoch die Filme zum Zeitpunkt der Untersuchung, um sicherzustellen, dass sie von angemessener Qualität sind, und um ihre Interpretation vor der OC bereitzustellen. Die Zeit, die zum Lesen der Filme für jeden Rezensenten benötigt wird, wird als Gesamtzeit zum Lesen aller Ansichten für jeden Patienten aufgezeichnet. Beobachter werden nach jeweils 100 Eingriffen auf die Ergebnisse der optischen Koloskopie aufmerksam gemacht.

Optische Koloskopie Innerhalb von 2 Stunden nach Abschluss der CTC-Bildgebung werden die Teilnehmer einer OC mit bewusster Sedierung unter Verwendung einer Kombination aus Midazolam und Demerol oder Fentanyl unterzogen, um den Patientenkomfort zu erreichen. Die Koloskopie wird von einem erfahrenen Gastroenterologen mit einem Koloskop von Olympus durchgeführt. Der für die CTC-Ergebnisse blinde Endoskopiker untersucht den Dickdarm beim Zurückziehen des Endoskops und zeichnet die Befunde für jeden der vier Abschnitte des Dickdarms auf. Jedes Segment muss dann nacheinander entblindet werden, damit der Endoskopiker die Befunde des Radiologen für jedes Kolonsegment auf CTC überprüfen kann. Bei der Endoskopie entdeckte Polypen werden mit Standardtechniken (Biopsiezange oder Schlingenkauter) entfernt und einer pathologischen Beurteilung unterzogen.

Fortgeschrittene Neoplasien werden pathologisch in Adenokarzinome und Polypen unterteilt. Polypen werden weiter nach Größe kategorisiert (≤ 5 mm, 6-9 mm und ≥ 10 mm). Morphologische Charakteristika der Läsionen werden von Betrachtern auch als sitzend, gestielt oder flach aufgezeichnet. Die Läsionsgröße ist durch Messung der entfernten Läsionen (vor der Fixierung) zu bestimmen oder bei den nicht entfernten Läsionen bei der Endoskopie durch Vergleich mit der Biopsiezange zu schätzen.

Patientenfragebögen Nach der Endoskopie werden die Patienten in den Aufwachbereich verlegt, wo sie bis zur Entlassung einer Überwachung ihrer Vitalfunktionen gemäß den Standardrichtlinien unterzogen werden. Unmittelbar vor der Entlassung erhalten die Patienten eine schriftliche Umfrage mit 10 Fragen zum Selbstausfüllen (siehe Anhang 1). Die Krankenschwester im Aufwachraum wird ihnen diese nach abschließender Rücksprache mit dem Gastroenterologen im Aufwachraum geben. Den Patienten wird so viel Zeit wie nötig gegeben, um den Fragebogen auszufüllen, und sie werden angewiesen, den Fragebogen in einem Umschlag zu verschließen und ihn der Pflegekraft zurückzugeben, bevor sie den Aufwachraum verlassen.

Um die Test-/Retest-Reliabilität der Befragung zu beurteilen, wird einer zufällig ausgewählten Patientengruppe 3 - 4 Wochen nach dem Untersuchungstag eine zweite Befragung (identisch mit der ersten) zugesandt. Beiliegend sind Anweisungen zum Selbstausfüllen der Umfrage und ein an sich selbst adressierter, frankierter Rückumschlag für die Rücksendung.

6. Statistische Analyse Der Referenzstandard für den Polypennachweis sind die Ergebnisse der OC, nachdem jedes Kolonsegment erneut untersucht wurde, sobald die CTC-Ergebnisse bekannt sind. Genauigkeitstests sind Sensitivität, Spezifität, richtig positive und richtig negative Ergebnisse im Vergleich zum Referenzstandard. ROC-Kurven für CTC und OC werden abgeleitet, nachdem alle Tests abgeschlossen sind. Die AUC für die ROC-Kurve jedes Tests wird verwendet, um die Genauigkeit zwischen diesen beiden Tests zu vergleichen. ROC-Kurven und die AUC-Statistik werden aus dem Datensatz abgeleitet, sobald er nach jeweils 100 durchgeführten CTCs und von jedem Leser geteilt wird, um die Lernkurve dieses Tests zu bewerten. Signifikanztests sind der McNemar-Test, gepaarte t-Tests und je nach Bedarf Chi-Quadrat-Tests. Die Interobserver-Reliabilität wird als Kappa-Statistik angegeben.