Computertomografi (CT) Kolografi versus optisk koloskopi

1. Formål Å studere effekten av erfaring og trening på nøyaktigheten av CT-kolonografi (Computed Tomography) sammenlignet med optisk koloskopi ved påvisning av colon-neoplasi

2. Hypoteser

1. Nøyaktigheten (sensitivitet og spesifisitet) av tolkningen av CTC-bildene vil forbedres for hver 100 skanninger som undersøkes. Det vil kreve mindre tid for å tolke CTC-bildene etter hver påfølgende 100 skanninger. Nøyaktigheten til hver av observatørene vil være lik.
2. Sensitiviteten og spesifisiteten vil være lik for CTC og OC for de siste 100 pasientene som gjennomgår begge undersøkelsene.
3. Pasienter vil foretrekke CTC fremfor OC basert på komfort og enkel prosedyre.
4. CTC vil ha den ekstra fordelen av å identifisere ekstrakoloniske funn som ikke vil bli funnet på OC. CTC vil bli utført til en lavere kostnad per pasient med en lavere komplikasjonsrate enn for OC og vil ta tilsvarende tid å utføre.

3. Begrunnelse Screening antas å redusere forekomsten av tykktarmskreft og død som følge av påvisning av både forstadier til kreft og kreft i tidlige stadier 4-6. Fekal okkult blodprøve og fleksibel sigmoidoskopi kan gå glipp av et betydelig antall betydelige lesjoner7. Til tross for risikoen, ulempen og kostnadene, er optisk koloskopi det primære screeningsverktøyet for tykktarmskreft når det utføres hvert 10. år, og begynner ved 50 års alder hos personer som har gjennomsnittlig risiko8,9. Screening anbefales også i yngre alder for populasjoner med økt risiko10.

Virtuell koloskopi er en raskt utviklende teknikk der data fra computertomografi (CT) brukes til å generere både todimensjonale og tredimensjonale visninger av tykktarmen og endetarmen. Denne minimalt invasive metoden for undersøkelse av tykktarmen, også referert til som CT-kolonografi (CTC), er et lovende alternativ til optisk koloskopi for bruk i utbredt screening, da den ikke krever intravenøs administrering av beroligende midler eller analgesi og kort restitusjonstid.

Mange studier har forsøkt å sammenligne nytten av CTC og optisk koloskopi (OC) ved påvisning av tykktarmspolypper og adenokarsinomer i ulike pasientpopulasjoner.

Før CTC kan brukes i vanlig praksis, må opplæringen som kreves av de som tolker studiene studeres videre, slik at det kan lages retningslinjer som definerer nødvendige krav før implementering av denne screeningsstrategien.

4. Studiemål: Å bestemme effekten av tidligere opplæring og erfaring på nøyaktigheten av polypp- og kreftdeteksjon for CTC hos pasienter med over gjennomsnittlig risiko for kolorektal kreft.

1. For å vurdere læringskurven til GI-radiologer (erfarne og ikke erfarne med CTC-tolkning), en GI-stipendiat og en familielege når de tilegner seg erfaring med å lese CTC-datasett ved å måle deteksjonsratene, feilfrekvensene og tiden som trengs for å lese bilder for 1., 2. og 3. sett med 100 CTC-er som de tolker.
2. Studien vil også bestemme sensitiviteten og spesifisiteten til CTC sammenlignet med OC for påvisning av tykktarmspolypper (av forskjellige størrelser) og adenokarsinom hos pasienter med høy risiko for kolorektal kreft (de over 45 år med en familiehistorie med tykktarmskreft, de med positive screeningtester og de med antydende symptomer).
3. Pasienttilfredshet med både CTC og OC vil bli evaluert ved hjelp av et pasientspørreskjema.
4. De to prosedyrene vil bli sammenlignet med hensyn til komplikasjonsrater, tiden det tar å utføre hver test, ekstrakoloniske funn og kostnadene for å utføre hver prosedyre per pasient.

5. Forskningsmetode En ikke-randomisert, evaluator blindet studie av 300 påfølgende pasienter med høy risiko for colon neoplasia henvist til koloskopi. Hver pasient skal gjennomgå standard koloskopiforberedelse dagen før CT Colonography (CTC) fulgt innen 2 timer av optisk koloskopi (OC). Pasienter vil være menn og kvinner i alderen 19 - 65 år som var planlagt å gjennomgå elektiv koloskopi henvist fra en forstads primærhelsetjeneste.

Studiepopulasjon Studiedeltakerne vil bestå av to hovedpopulasjoner. Den første vil omfatte pasienter med gjennomsnittlig til høy risiko for tykktarmsneoplasi som er kvalifisert for screening av koloskopi. Gjennomsnittlig risikopasienter er de i alderen 45-65 år som ønsker å gjennomgå screening for tykktarmskreft. Høyrisikopasienter inkluderer de med en familiehistorie med kolorektal kreft, tidligere kolorektal kreft eller neoplasi, positive screeningtester (Fecal Occult Blood (FOBT), fleksibel sigmoidoskopi, digital rektal undersøkelse eller luftkontrast bariumklyster) og pasienter med gastrointestinale symptomer og tegn ( magesmerter, rektal blødning, anemi). Pasienter vil bli rekruttert fra en forstads medisinsk klinikk i Coquitlam, B.C. (North Road Medical Centre) og henvist til en gastroenterologisk klinikk i Vancouver sentrum (Pacific Gastroenterology Associates) eller rekruttert direkte fra gastroenterologiklinikken.

Etisk godkjenning vil bli innhentet fra University of British Columbia og St. Paul's Hospital Institutional Review Boards. En studieutforsker vil innhente informert samtykke fra potensielle studiedeltakere.

Design Etter å ha innhentet informert samtykke, vil deltakerne bli bedt om å innta en klar flytende diett i 24 timer før eksamen. Pasienter vil motta detaljerte instruksjoner om tarmforberedelse ved bruk av orale Picosalax og Bisacodyl-stikkpiller som skal tas dagen før prosedyrene deres (se vedlegg 2). Det vil også bli gitt instruksjoner om inntak av oralt barium og gastrofin som skal brukes som avføringsmerkemidler (se vedlegg 2). Siden både CTC og OC vil finne sted samme dag, vil forberedelsen være identisk for begge prosedyrene. Ingen beroligende midler vil bli administrert under CTC. Kolonutvidelse for CTC vil oppnås med automatisert lavtrykkslevering av karbondioksid. Pasienter vil få slurker med klar væske om morgenen av undersøkelsene og vil deretter bli holdt uten oralt inntak til etter at både CTC og OC er fullført.

CT Colonography Pasienter vil få en avtale tid for presentasjon til St. Paul's Hospital radiologisk avdeling. Etter rapportering vil de bli bedt om å skifte til sykehuskjole og CT-skanning vil bli utført. Bilder vil bli tatt med GE Lightspeed 64 rad multidetektor CT-skanner. Skiver vil bli oppnådd med 0,75 mm oppløsning og vil bli rekonstruert ved hjelp av GE Healthcare-programvare med en oppløsning på 1,25 mm. Skanninger vil bli oppnådd under et enkelt pusthold ved å bruke en protokoll for lav strålingseksponering (~30-50 mA, som tilsvarer en absorbert stråledose på 3-5 mSv). Kvaliteten og tilstrekkeligheten av bildene vil bli vurdert før pasienter forlater røntgenavdelingen for å avvente koloskopi som vil bli utført innen 2 timer.

Tolkning Det vil være 2 radiologlesere som begge har erfaring med gastrointestinal bildediagnostikk og en av dem har erfaring med CTC-tolkning. Radiologene vil gjennomgå skanningene og registrere funnene deres i 4 separate konvolutter, en for hver del av tykktarmen (endetarm og sigmoid, synkende, tverrgående og høyre tykktarm). Størrelsen på lesjonene som blir funnet vil bli registrert fra den optimale visningen ved hjelp av elektroniske skyvelære. Til slutt vil radiologene gjennomgå filmene for eventuelle ekstrakoloniske funn som vil bli registrert separat. På samme måte vil en GI-stipendiat og en familielege gjennomgå skanningene og registrere funnene deres på samme måte. Imidlertid vil minst én radiolog gjennomgå filmene på tidspunktet for undersøkelsen for å sikre at de er av tilstrekkelig kvalitet og for å gi deres tolkning før OC. Hvor lang tid det tar å lese filmene for hver anmelder vil bli registrert som en total tid for å lese alle visninger for hver pasient. Observatører vil bli gjort oppmerksomme på optiske koloskopiresultater etter hver 100 prosedyre.

Optisk koloskopi Innen 2 timer etter avsluttet CTC-avbildning vil deltakerne gjennomgå OC med bevisst sedasjon ved bruk av en kombinasjon av midazolam og Demerol eller fentanyl for å oppnå pasientkomfort. En erfaren gastroenterolog som bruker et Olympus-koloskop vil utføre koloskopiene. Endoskopisten, blindet for CTC-resultatene, vil undersøke tykktarmen ved uttak av endoskopet, og registrere funn for hvert av de fire segmentene av tykktarmen. Hvert segment skal deretter sekvensielt ublindet slik at endoskopisten kan gjennomgå radiologfunnene for hvert tykktarmssegment på CTC. Polypper oppdaget ved endoskopi vil bli fjernet ved bruk av standardteknikker (biopsitang eller snarecautery) og sendt inn for patologisk vurdering.

Avanserte neoplasmer vil bli delt inn etter patologi i adenokarsinomer og polypper. Polypper vil bli ytterligere kategorisert etter størrelse (≤5mm, 6-9mm og ≥10mm). Morfologiske egenskaper ved lesjonene vil også bli registrert av seerne som fastsittende, pedunkulerte eller flate. Lesjonsstørrelsen skal bestemmes ved måling av fjernede lesjoner (før fiksering) eller estimeres ved endoskopi ved sammenligning med biopsitangen, for de lesjonene som ikke fjernes.

Pasientspørreskjema Etter endoskopi vil pasientene bli overført til restitusjonsområdet hvor de vil gjennomgå overvåking av sine vitale tegn i henhold til standard retningslinjer for praksis, til de er klare for utskrivning. Umiddelbart før utskrivning vil pasienter få en 10 spørsmåls skriftlig spørreundersøkelse, for egenutfylling (se vedlegg 1). Oppholdssykepleieren vil gi dem dette etter siste konsultasjon med gastroenterologen mens de er på oppvarmingsrommet. Pasienter vil få så mye tid som nødvendig til å fullføre undersøkelsen og instruksjon om å forsegle undersøkelsen i en konvolutt og returnere den til sykepleieren før de forlater utvinningsrommet.

For å vurdere test-/retestreliabiliteten til undersøkelsen, vil et tilfeldig utvalg av pasienter få tilsendt en andre undersøkelse (identisk med den første) 3 - 4 uker etter undersøkelsesdagen. Vedlagt vil det være instruksjoner for selvutfylling av undersøkelsen og en selvadressert, portobetalt returkonvolutt for å tillate retur.

6. Statistisk analyse Referansestandarden for polyppdeteksjon vil være resultatene av OC etter at hvert kolonsegment er undersøkt på nytt når CTC-resultatene er kjent. Tester av nøyaktighet vil være sensitivitet, spesifisitet, sanne positive og sanne negative resultater sammenlignet med referansestandarden. ROC-kurver for CTC og OC vil bli utledet etter at alle tester er fullført. AUC for hver tests ROC-kurve vil bli brukt for å sammenligne nøyaktigheten mellom disse to testene. ROC-kurver og AUC-statistikken vil bli utledet fra datasettet en gang delt i henhold til hver 100 CTC utført og av hver leser for å evaluere læringskurven til denne testen. Signifikanstester vil være McNemars test, sammenkoblede t-tester og khikvadrat-tester etter behov. Interobservatør-pålitelighet vil bli rapportert som en kappa-statistikk.