Silk Road Medical First in Man Study - Neuroprotection Under Carotis Stenting and Angioplasty (PROOF)

Halsartärsjukdom är känd för att öka risken för neurologiska konsekvenser såsom övergående ischemiska attacker (TIA), ischemisk stroke eller död på grund av frisättningen av emboliska partiklar i kärlen som försörjer hjärnan. Två huvudsakliga behandlingar, karotisendarterektomi (CEA) och halsartärstenting (CAS), används för att behandla denna sjukdom. Emboliska skyddsanordningar, både distala filter och ocklusiva anordningar, används under CAS-proceduren för att minska risken för carotis plack-emboli sekundärt till instrumentering under carotis intervention. Befintliga emboliskyddsanordningar placeras med hjälp av en transfemoral metod och har således potential för partikelembolisering medan de korsar aortabågen, supraaorta-bålen och carotislesionen innan cerebralt skydd är på plats. Andra begränsningar för dessa anordningar inkluderar risken för karotidintimaskada, dissektion eller spasmer under utplacering och frisättning av emboli under hämtning.

Genom att notera att halsembolisering förblir "akilleshälen" för stentning av halspulsådern, utvecklades ett alternativt tillvägagångssätt för emboliskt skydd av Juan Parodi. Systemet fungerar genom ballongocklusion av den gemensamma halspulsådern och yttre halspulsådern. En arteriovenös fistel skapas med höljen och katetrar och ger retrograd (omvänt) blodflöde från den inre halspulsådern (ICA) och den gemensamma halspulsådern (CCA) till lårbensvenen.

Emboliska partiklar som frigörs under CAS passerar retrograd genom en kateter in i ett 180 mikron filter innan blodet åter kommer in i vensystemet. (Parodi, Ferreira et al. 2005) En variant av det omvända flödessättet som använder ett kirurgiskt, transcervikalt tillvägagångssätt för halspulsådern utvecklades för att hantera utmaningar och risker förknippade med placering och användning av befintliga emboliska skyddsanordningar. Criado et al. (2004) beskriver användningen av flödesomkastning under CAS via en transcervikal kirurgisk nedskärning, åtkomst och proximal ocklusion av CCA och etablering av en halspulsåder - intern jugular (IJ) venfistel. (Criado, Doblas et al. 2004).

En skillnad mellan den transfemorala Parodi-metoden och den transcervikala Criado-metoden är Criados avlägsnande av ECA-ocklusionssteget. I Criado-metoden är proceduren utformad så att flödet reverseras i både de interna och de externa halsartärerna, medan i Parodi-proceduren sker flödesomkastning endast i ICA. En annan skillnad i Criado-systemet är den kortare längden och den större diametern som den transcervikala metoden ger. Flödesomkastningshastigheten som möjliggörs av Criado arteriovenös shunt är högre och är utformad för att övervinna potentialen för antegradflöde från ECA till ICA.

Men, som rapporterats av både Parodi och Criado, används aktiv aspiration ofta under kritiska perioder av proceduren, för att garantera robust reversering av flödet i ICA.

På liknande sätt 2004 rapporterade Chang, et al., användningen av ett direkt transcervikalt tillvägagångssätt genom ett 2 cm snitt vid basen av nacken hos 21 CAS-patienter med en 0 % teknisk misslyckandefrekvens och en 0 % trettiodagars kombinerad stroke eller dödlighet Betygsätta. Ett liknande tillvägagångssätt med direkt tillgång till den låga gemensamma halspulsådern och skapandet av en shunt till den inre halspulsådern användes med karotisocklusion som ledde till ett tillstånd av flödesomkastning. I vissa fall i denna serie placerades en ballong i den yttre halspulsådern. (Chang et al, 2004) Därefter rapporterade Criado et al i Journal of Vascular Surgery 2004 om en serie på femtio patienter som genomgick halsartärstenting via denna transcervikala metod. Med användning av den ovan beskrivna tekniken vändes flödet i ICA genom att blockera CCA och upprättande av en halsvens-jugularvenfistel. Det var teknisk framgång i alla 50 procedurerna och inga stroke eller dödsfall inträffade. Proceduren tolererades av alla utom två (4%) av patienterna. Komplikationer inkluderade större och mindre halsartärdissektioner, som löste sig efter stentplacering. Två övergående ischemiska attacker (TIA) inträffade, en hos en patient där flödesreversering inte var framgångsrik och en patient med en kontralateral ICA-ocklusion som drabbades av en kontralateral TIA. (Criado, Doblas et al. 2004).

Criado et al. ytterligare rapport i Journal of Vascular Surgery 2004 om en serie av 10 vakna patienter som genomgick transcervikal halsartärstenting med flödesomkastning. Procedurmässig framgång uppnåddes i alla 10 fallen och flödesomkastning tolererades väl. Cerebral syresättning under ICA-flödesomkastning var jämförbar med den under CCA-ocklusion. ICA-angioplastikballonguppblåsning gav en minskning av SVO2 signifikant större än den som inträffade under ICA-flödesomkastning. (Criado, Doblas et al. 2004) Slutligen rapporterar Criado et al om de perioperativa och 3-åriga uppföljningsresultaten av 103 på varandra följande halsartärstentprocedurer utförda med ett transcervikalt tillvägagångssätt med användning av omkastning av halsflödet för cerebralt skydd utfört under en 28 månaders period i 97 patienter. Teknisk framgång uppnåddes i 100 fall (97 %). Inga större stroke eller dödsfall inträffade. Tre vakna patienter (4%) tolererade inte flödesreversering och komplikationer inkluderade en ipsilateral TIA, en kontralateral TIA och två mindre stroke. Det fanns två sårkomplikationer och en större arteriell komplikation. Genomsnittlig flödesomkastningstid var 21 minuter. Vid 40 månader var stentens öppenhet på intention-to-treat-basis 95 % och den strokefria överlevnaden var 91 %. (Criado, Fontcuberta et al. 2007).

Under 2006 övervakade Ribo och kollegor transkraniell doppler (TCD) som en del av deras vanliga karotispraxis där 23 av 65 patienter genomgick transcervikal carotisstent med Criados teknik. Den genomsnittliga reverseringstiden var cirka 15 minuter och tolererades väl. TCD-övervakning visade frånvaro av luft/fast emboli under stentplacering och angioplastik, vilket bekräftar närvaron av omvänt flöde. Baslinjeflödet av den mellersta cerebrala artären (MCA) av TCD på 47 cm/sek minskade avsevärt med fastklämning av den gemensamma halspulsådern (representerande omkastning av inre halspulsåder). Initial medelantegrad MCA-hastighet på 30 cm/sek var närvarande efter klämning, vilket tyder på att det fanns tillräckligt hemisfäriskt blodflöde för att tolereras kliniskt (Ribo et al. 2006).

Silk Road Medical har utvecklat ett system med hylsor, shuntar och flödesregulatorer, kallat SRM Embolic Protection System, för att tillämpa de påvisade fördelarna med Criado- och Chang-metoderna och ytterligare förbättra användarvänligheten och effektiviteten. Silk Road Medical har tillhandahållit en arteriovenös shunt med förmågan att reglera från ett lågt baslinjeflöde till ett högre flöde. Detta åstadkoms genom att modulera flödesmotståndet hos en shuntledning som förbinder en arteriell och en venös mantel. På grund av potentiell patientintolerans mot långa perioder med högt omvänt flöde, gör flödesregulatorn det möjligt för användaren att ställa in shuntens höga flöde endast under perioder av proceduren som är hög risk för emboliskt skräp (angiografi, angioplastik, stentplacering). Detta system eliminerar behovet av ett aktivt aspirationssteg och gör det teoretiskt möjligt för användaren att balansera patienttoleransbehov med optimalt emboliskt skydd.

Slutsatsen från serien av ovanstående litteratur är att transcervikalt CAS med omkastning av karotisflödet kan uppnås med en hög grad av teknisk framgång, en mycket låg frekvens av allvarliga biverkningar och en utmärkt 3-års strokefri överlevnad och öppenhetsfrekvens för stent. Syftet med den här inledande undersökningen är att fastställa om SRM Embolic Protection System möjliggör flödesreversering av halspulsådern, är kompatibel med de tekniker, anordningar och utrustning som används under en CAS-procedur för stenting i halsartären och inte utgör några ytterligare säkerhetsrisker för att patienten.