Silk Road Medical First in Man Study - Neuroprotezione durante lo stenting carotideo e l'angioplastica (PROOF)

È noto che la malattia dell'arteria carotidea aumenta il rischio di conseguenze neurologiche come attacchi ischemici transitori (TIA), ictus ischemico o morte a causa del rilascio di particelle emboliche nei vasi che irrorano il cervello. Due trattamenti principali, l'endoarteriectomia carotidea (CEA) e lo stenting dell'arteria carotidea (CAS), sono usati per trattare questa malattia. I dispositivi di protezione embolica, sia filtri distali che dispositivi occlusivi, sono impiegati durante la procedura CAS per ridurre il rischio di embolia della placca carotidea secondaria alla strumentazione durante l'intervento carotideo. I dispositivi di protezione embolica esistenti vengono posizionati utilizzando un approccio transfemorale e quindi hanno il potenziale per l'embolizzazione delle particelle durante l'attraversamento dell'arco aortico, del tronco sopraaortico e della lesione carotidea prima che la protezione cerebrale sia in atto. Altre limitazioni di questi dispositivi includono la possibilità di lesioni intimali carotidee, dissezione o spasmo durante il dispiegamento e il rilascio di emboli durante il recupero.

Notando che l'embolizzazione carotidea rimane il "tallone d'Achille" dello stenting dell'arteria carotidea, Juan Parodi ha sviluppato un approccio alternativo alla protezione embolica. Il sistema funziona per occlusione con palloncino dell'arteria carotide comune e dell'arteria carotide esterna. Una fistola arterovenosa viene creata con guaine e cateteri e fornisce un flusso sanguigno retrogrado (inverso) dall'arteria carotide interna (ICA) e dall'arteria carotide comune (CCA) alla vena femorale.

Le particelle emboliche rilasciate durante il CAS passano retrograde attraverso un catetere in un filtro da 180 micron prima che il sangue rientri nel sistema venoso. (Parodi, Ferreira et al. 2005) È stata sviluppata una variante dell'approccio a flusso inverso che utilizza un approccio chirurgico transcervicale all'arteria carotide per affrontare le sfide ei rischi associati al posizionamento e all'uso dei dispositivi di protezione embolica esistenti. Criato et al. (2004) descrivono l'uso dell'inversione di flusso durante CAS attraverso un taglio chirurgico transcervicale, l'accesso e l'occlusione prossimale del CCA e l'instaurazione di una fistola arteria carotide - vena giugulare interna (IJ). (Criado, Doblas et al. 2004).

Una differenza tra l'approccio Parodi transfemorale e l'approccio Criado transcervicale è la rimozione da parte di Criado della fase di occlusione dell'ECA. Nell'approccio Criado, la procedura è progettata in modo tale che il flusso sia invertito sia nell'arteria carotide interna che in quella esterna, mentre nella procedura Parodi, l'inversione del flusso si verifica solo nell'ICA. Un'altra differenza nel sistema Criado è la lunghezza più corta e il diametro maggiore del tubo offerto dall'approccio transcervicale. La velocità di inversione del flusso abilitata dallo shunt arterovenoso Criado è più alta ed è progettata per superare il potenziale di flusso anterogrado dall'ECA all'ICA.

Tuttavia, come riportato sia da Parodi che da Criado, l'aspirazione attiva viene spesso utilizzata durante i periodi critici della procedura, per garantire una robusta inversione del flusso nell'ICA.

Analogamente, nel 2004, Chang, et al., hanno riportato l'uso di un approccio transcervicale diretto attraverso un'incisione di 2 cm alla base del collo in 21 pazienti CAS con un tasso di fallimento tecnico dello 0% e uno 0% di ictus o mortalità combinati a trenta giorni. Vota. Un approccio simile di accesso diretto all'arteria carotide comune inferiore e la creazione di uno shunt alla giugulare interna è stato utilizzato con l'occlusione carotidea che portava a uno stato di inversione del flusso. In alcuni casi di questa serie, è stato inserito un palloncino nell'arteria carotide esterna. (Chang et al, 2004) Successivamente, Criado et al hanno riportato nel Journal of Vascular Surgery nel 2004 una serie di cinquanta pazienti sottoposti a stenting dell'arteria carotidea tramite questo approccio transcervicale. Usando la tecnica sopra descritta, il flusso è stato invertito nell'ACI occludendo l'ACC e stabilendo una fistola della vena carotideo-giugulare. C'è stato un successo tecnico in tutte le 50 procedure e non si sono verificati ictus o decessi. La procedura è stata tollerata da tutti tranne due (4%) dei pazienti. Le complicanze includevano dissezioni dell'arteria carotide maggiore e minore, che si sono risolte dopo il posizionamento dello stent. Si sono verificati due attacchi ischemici transitori (TIA), uno in un paziente in cui l'inversione del flusso non ha avuto successo, e un paziente con un'occlusione di ICA controlaterale che ha subito un TIA controlaterale (Criado, Doblas et al. 2004).

Criato et al. ulteriore rapporto nel Journal of Vascular Surgery nel 2004 su una serie di 10 pazienti svegli sottoposti a stenting dell'arteria carotide transcervicale con inversione di flusso. Il successo della procedura è stato raggiunto in tutti i 10 casi e l'inversione del flusso è stata ben tollerata. L'ossigenazione cerebrale durante l'inversione del flusso ICA era paragonabile a quella durante l'occlusione CCA. Il gonfiaggio del palloncino per angioplastica ICA ha prodotto una diminuzione della SVO2 significativamente maggiore di quella verificatasi durante l'inversione del flusso ICA. (Criado, Doblas et al. 2004) Infine, Criado et al riportano i risultati perioperatori e di follow-up a 3 anni di 103 procedure consecutive di stenting dell'arteria carotidea eseguite con un approccio transcervicale utilizzando l'inversione del flusso carotideo per la protezione cerebrale eseguite in un periodo di 28 mesi in 97 pazienti. Il successo tecnico è stato raggiunto in 100 casi (97%). Non si sono verificati ictus o decessi importanti. Tre pazienti svegli (4%) non hanno tollerato l'inversione del flusso e le complicanze includevano un TIA ipsilaterale, un TIA controlaterale e due ictus minori. C'erano due complicanze della ferita e una complicazione arteriosa maggiore. Il tempo medio di inversione del flusso è stato di 21 minuti. A 40 mesi, il tasso di pervietà dello stent su base intent-to-treat era del 95% e la sopravvivenza libera da ictus era del 91%. (Criado, Fontcuberta et al. 2007).

Nel 2006, Ribo e colleghi hanno monitorato il doppler transcranico (TCD) come parte della loro pratica carotidea standard in cui 23 pazienti su 65 sono stati sottoposti a stenting carotideo transcervicale utilizzando la tecnica di Criado. Il tempo medio di inversione è stato di circa 15 minuti ed è stato ben tollerato. Il monitoraggio del TCD ha mostrato un'assenza di emboli aria/solidi durante il posizionamento dello stent e l'angioplastica confermando la presenza di flusso inverso. Il flusso basale dell'arteria cerebrale media (MCA) mediante TCD di 47 cm/sec era sostanzialmente diminuito con il clampaggio della carotide comune (che rappresenta l'inversione del flusso della carotide interna). La velocità media iniziale dell'MCA anterograda di 30 cm/sec era presente dopo il clampaggio, suggerendo che vi era un adeguato flusso sanguigno emisferico da tollerare clinicamente (Ribo et al. 2006).

Silk Road Medical ha sviluppato un sistema di guaine, shunt e regolatori di flusso, chiamato SRM Embolic Protection System, per applicare i vantaggi dimostrati degli approcci Criado e Chang e migliorare ulteriormente la facilità d'uso e l'efficacia. Silk Road Medical ha fornito uno shunt arterovenoso con la capacità di regolare da un flusso basale basso a una portata più elevata. Ciò si ottiene modulando la resistenza al flusso di una linea di derivazione che collega una guaina arteriosa e una venosa. A causa della potenziale intolleranza del paziente a lunghi periodi di flusso inverso elevato, il controller di flusso consente all'utente di impostare il flusso elevato dello shunt solo durante i periodi della procedura ad alto rischio di detriti embolici (angiografia, angioplastica, posizionamento di stent). Questo sistema elimina la necessità di una fase di aspirazione attiva e teoricamente consente all'utente di bilanciare le esigenze di tolleranza del paziente con una protezione embolica ottimale.

La conclusione dalla serie di letteratura di cui sopra è che il CAS transcervicale con inversione del flusso carotideo può essere ottenuto con un alto tasso di successo tecnico, un tasso molto basso di eventi avversi maggiori e un'eccellente sopravvivenza libera da ictus a 3 anni e tasso di pervietà dello stent. Lo scopo di questa indagine iniziale è determinare se il sistema di protezione embolica SRM consente l'inversione del flusso dell'arteria carotide, è compatibile con le tecniche, i dispositivi e le apparecchiature utilizzate durante una procedura CAS di stenting dell'arteria carotidea e non presenta ulteriori rischi per la sicurezza il paziente.