Silk Road Medical First in Man-undersøgelse - Neurobeskyttelse under carotisstenting og angioplastik (PROOF)

Halspulsåresygdom er kendt for at øge risikoen for neurologiske konsekvenser, såsom forbigående iskæmiske angreb (TIA), iskæmisk slagtilfælde eller død på grund af frigivelsen af ​​emboliske partikler i de kar, der forsyner hjernen. To primære behandlinger, carotis-endarterektomi (CEA) og carotisarteriestenting (CAS), bruges til at behandle denne sygdom. Emboliske beskyttelsesanordninger, både distale filtre og okklusive anordninger, anvendes under CAS-proceduren for at reducere risikoen for carotis plaque-emboli sekundært til instrumentering under carotisintervention. Eksisterende emboliske beskyttelsesanordninger placeres ved hjælp af en transfemoral tilgang og har således potentiale for partikelembolisering, mens de krydser aortabuen, supraaorta-stammen og carotislæsionen, før cerebral beskyttelse er på plads. Andre begrænsninger af disse anordninger omfatter muligheden for carotis intimal skade, dissektion eller spasmer under udsættelse og frigivelse af emboli under udtagning.

Når man bemærker, at carotisembolisering forbliver "akilleshælen" ved stenting af halspulsåren, blev en alternativ tilgang til embolisk beskyttelse udviklet af Juan Parodi. Systemet fungerer ved ballonokklusion af den fælles halspulsåre og den ydre halspulsåre. En arteriovenøs fistel er skabt med skeder og katetre og giver retrograd (omvendt) blodgennemstrømning fra den indre halspulsåre (ICA) og den fælles halspulsåre (CCA) til femoralvenen.

Emboliske partikler frigivet under CAS passerer retrograd gennem et kateter ind i et 180 mikron filter, før blodet igen kommer ind i venesystemet. (Parodi, Ferreira et al. 2005) En variation af den omvendte flow-tilgang, der anvender en kirurgisk, transcervikal tilgang til halspulsåren, blev udviklet for at imødegå udfordringer og risici forbundet med placering og brug af eksisterende emboliske beskyttelsesanordninger. Criado et al. (2004) beskriver brugen af ​​flow reversering under CAS via en transcervikal kirurgisk nedskæring, adgang og proksimal okklusion af CCA og etablering af en halspulsåre - intern jugular (IJ) venefistula. (Criado, Doblas et al. 2004).

En forskel mellem den transfemoral-baserede Parodi-tilgang og den transcervikal-baserede Criado-tilgang er Criados fjernelse af ECA-okklusionstrinnet. I Criado-tilgangen er proceduren designet således, at flowet vendes i både de interne og de eksterne carotisarterier, hvorimod der i Parodi-proceduren kun forekommer flowvending i ICA. En anden forskel i Criado-systemet er den kortere længde og større diameter rør, som den transcervikale tilgang giver. Hastigheden for flowvending, der aktiveres af Criado arteriovenøs shunt, er højere og er designet til at overvinde potentialet for antegrad flow fra ECA til ICA.

Men som rapporteret af både Parodi og Criado, bruges aktiv aspiration ofte i kritiske perioder af proceduren for at garantere robust vending af flow i ICA.

Tilsvarende rapporterede Chang et al. i 2004 brugen af ​​en direkte transcervikal tilgang gennem et 2 cm snit i bunden af ​​nakken hos 21 CAS-patienter med en 0 % teknisk fejlrate og en 0 % 30-dages kombineret slagtilfælde eller dødelighed sats. En lignende tilgang til direkte adgang til den lave almindelige halspulsåre og skabelsen af ​​en shunt til den indre halspulsåre blev brugt med carotisokklusion, der førte til en tilstand af flowvending. I nogle tilfælde i denne serie blev en ballon placeret i den ydre halspulsåre. (Chang et al, 2004) Efterfølgende rapporterede Criado et al i Journal of Vascular Surgery i 2004 om en række af halvtreds patienter, der gennemgik halspulsårstenting via denne transcervikale tilgang. Ved at anvende den ovenfor beskrevne teknik blev flowet vendt i ICA ved at okkludere CCA og etablere en carotis-jugular venefistula. Der var teknisk succes i alle 50 procedurer, og der forekom ingen slagtilfælde eller dødsfald. Proceduren blev tolereret af alle på nær to (4%) af patienterne. Komplikationer omfattede større og mindre halspulsåredissektioner, som forsvandt efter stentplacering. To forbigående iskæmiske anfald (TIA) forekom, et hos en patient, hvor flowvending ikke var vellykket, og en patient med en kontralateral ICA-okklusion, som led en kontralateral TIA. (Criado, Doblas et al. 2004).

Criado et al. yderligere rapport i Journal of Vascular Surgery i 2004 om en serie på 10 vågne patienter, der gennemgår transcervikal carotisarteriestenting med flow reversering. Procedurel succes blev opnået i alle 10 tilfælde, og flow-vending blev godt tolereret. Cerebral oxygenering under ICA flow reversering var sammenlignelig med den under CCA okklusion. ICA angioplastik ballonoppustning producerede et fald i SVO2 signifikant større end det, der opstod under ICA flow reversering. (Criado, Doblas et al. 2004) Endelig rapporterer Criado et al. om de perioperative og 3 års opfølgningsresultater af 103 på hinanden følgende carotisarteriestentingprocedurer udført med en transcervikal tilgang ved brug af carotis flow reversering til cerebral beskyttelse udført over en 28 måneders periode i 97 patienter. Teknisk succes blev opnået i 100 tilfælde (97%). Ingen større slagtilfælde eller dødsfald forekom. Tre vågne patienter (4%) tolererede ikke flowvending, og komplikationer inkluderede en ipsilateral TIA, en kontralateral TIA og to mindre slagtilfælde. Der var to sårkomplikationer og en større arteriel komplikation. Gennemsnitlig flowvendingstid var 21 minutter. Efter 40 måneder var stentens åbenhedsprocent på intention-to-treat-basis 95 %, og den slagtilfældefri overlevelse var 91 %. (Criado, Fontcuberta et al. 2007).

I 2006 overvågede Ribo og kolleger transkraniel doppler (TCD) som en del af deres standard carotis praksis, hvor 23 ud af 65 patienter gennemgik transcervikal carotis stenting ved hjælp af Criados teknik. Den gennemsnitlige vendingstid var ca. 15 minutter og tolereret godt. TCD-monitorering viste et fravær af luft/faste emboli under stentudlægning og angioplastik, hvilket bekræftede tilstedeværelsen af ​​omvendt flow. Baseline-flow af den midterste cerebrale arterie (MCA) ved TCD på 47 cm/sek. blev væsentligt formindsket med sammenklemning af den fælles halspulsåre (der repræsenterer vending af indre halspulsår). Initial gennemsnitlig antegrad MCA-hastighed på 30 cm/sek. var til stede efter fastspænding, hvilket tyder på, at der var tilstrækkelig hemisfærisk blodgennemstrømning til at blive klinisk tolereret (Ribo et al. 2006).

Silk Road Medical har udviklet et system af hylstre, shunts og flowregulatorer, kaldet SRM Embolic Protection System, for at anvende de påviste fordele ved Criado og Chang-metoderne og forbedre brugervenlighed og effektivitet yderligere. Silk Road Medical har leveret en arteriovenøs shunt med evnen til at regulere fra et lavt baseline flow til en højere flowhastighed. Dette opnås ved at modulere strømningsmodstanden af ​​en shuntledning, som forbinder en arteriel og en venøs kappe. På grund af potentiel patientintolerance over for lange perioder med højt omvendt flow, gør flowregulatoren brugeren i stand til kun at indstille shuntens høje flow i perioder af proceduren, hvor der er høj risiko for embolisk debris (angiografi, angioplastik, stentplacering). Dette system eliminerer behovet for et aktivt aspirationstrin og sætter teoretisk brugeren i stand til at balancere patienttolerancebehov med optimal embolisk beskyttelse.

Konklusionen fra serien af ​​ovennævnte litteratur er, at transcervikal CAS med reversering af carotisflow kan opnås med en høj grad af teknisk succes, en meget lav rate af alvorlige bivirkninger og en fremragende 3 års slagfri overlevelse og stentåbenhed. Formålet med denne indledende undersøgelse er at afgøre, om SRM Embolic Protection System muliggør flow-reversering af halspulsåren, er kompatibelt med de teknikker, anordninger og udstyr, der bruges under en stenting af halspulsåren CAS-procedure, og ikke udgør nogen yderligere sikkerhedsrisici for patienten.