丝绸之路医学首次人类研究 - 颈动脉支架置入术和血管成形术期间的神经保护 (PROOF)

众所周知，颈动脉疾病会增加神经系统后果的风险，例如短暂性脑缺血发作 (TIA)、缺血性中风或由于供应大脑的血管中栓塞颗粒的释放而导致的死亡。 两种主要的治疗方法，颈动脉内膜切除术 (CEA) 和颈动脉支架置入术 (CAS)，用于治疗这种疾病。 在 CAS 手术期间使用远端过滤器和闭塞装置等栓塞保护装置，以降低颈动脉介入治疗期间继发于器械的颈动脉斑块栓塞的风险。 现有的栓塞保护装置是使用经股动脉方法放置的，因此在大脑保护到位之前，在穿过主动脉弓、主动脉上干和颈动脉病变时有可能进行颗粒栓塞。 这些装置的其他局限性包括颈动脉内膜损伤、展开过程中的夹层或痉挛的可能性，以及取出过程中栓子的释放。

注意到颈动脉栓塞仍然是颈动脉支架置入术的“致命弱点”，Juan Parodi 开发了另一种栓塞保护方法。 该系统通过颈总动脉和颈外动脉的球囊闭塞来工作。 动静脉瘘是用护套和导管创建的，并提供从颈内动脉 (ICA) 和颈总动脉 (CCA) 到股静脉的逆行（反向）血流。

在 CAS 期间释放的栓塞颗粒在血液重新进入静脉系统之前通过导管逆行进入 180 微米过滤器。 (Parodi, Ferreira et al. 2005) 开发了一种利用外科手术、经颈入路进入颈动脉的逆流方法的变体，以应对与现有栓塞保护装置的放置和使用相关的挑战和风险。 克里亚多等人。 (2004) 描述了在 CAS 期间通过经宫颈手术切开、进入和近端闭塞 CCA 以及建立颈动脉 - 颈内 (IJ) 静脉瘘来使用逆流。 （Criado、Doblas 等人，2004 年）。

基于经股动脉的 Parodi 方法和基于经宫颈的 Criado 方法之间的区别在于 Criado 去除了 ECA 闭塞步骤。 在 Criado 入路中，程序的设计使得颈内动脉和颈外动脉的血流都发生逆转，而在 Parodi 手术中，血流逆转仅发生在 ICA 中。 Criado 系统的另一个不同之处在于经宫颈方法提供的管路长度更短、直径更大。 Criado 动静脉分流器实现的流动逆转率更高，旨在克服从 ECA 到 ICA 的顺行流动的可能性。

然而，正如 Parodi 和 Criado 所报告的那样，在手术的关键时期经常使用主动抽吸，以保证 ICA 中的流动强劲逆转。

同样在 2004 年，Chang 等人报告了在 21 名 CAS 患者中通过颈部底部 2cm 切口使用直接经宫颈方法，技术失败率为 0%，30 天合并中风或死亡率为 0%速度。 直接进入低位颈总动脉和建立颈内静脉分流的类似方法用于颈动脉闭塞导致血流逆转状态。 在该系列的某些病例中，气球被放置在颈外动脉中。 （Chang 等人，2004 年）随后，Criado 等人在 2004 年的血管外科杂志上报道了一系列 50 名通过这种经颈入路接受颈动脉支架置入术的患者。 使用上述技术，通过阻塞 CCA 并建立颈动脉-颈静脉瘘，ICA 中的血流被逆转。 所有 50 次手术均取得技术成功，没有发生中风或死亡事件。 除两名 (4%) 患者外，所有患者都耐受该程序。 并发症包括主要和次要颈动脉夹层，在放置支架后得到解决。 发生了两次短暂性脑缺血发作 (TIA)，一次发生在血流逆转不成功的患者身上，另一次发生在对侧 ICA 闭塞的患者身上，后者遭受了对侧 TIA。(Criado, Doblas et al. 2004)。

克里亚多等人。 2004 年在《血管外科杂志》上进一步报道了 10 名清醒患者接受经颈颈动脉支架置入术并逆流的情况。 所有 10 例均取得手术成功，并且对血流逆转的耐受性良好。 ICA 逆流期间的脑氧合与 CCA 闭塞期间的脑氧合相当。 ICA 血管成形术球囊膨胀产生的 SVO2 降低明显大于 ICA 流动逆转期间发生的降低。 （Criado，Doblas 等人，2004 年）最后，Criado 等人报告了 103 次连续颈动脉支架置入手术的围手术期和 3 年随访结果，这些手术是在 28 个月的时间内使用颈动脉逆流进行脑保护的经宫颈入路进行的97 名患者。 100 例 (97%) 取得技术成功。 没有发生重大中风或死亡。 3 名清醒患者 (4%) 不能耐受逆流，并发症包括 1 名同侧 TIA、1 名对侧 TIA 和 2 名轻微中风。 有两种伤口并发症和一种主要动脉并发症。 平均逆流时间为 21 分钟。 40 个月时，基于意向治疗的支架通畅率为 95%，无卒中生存率为 91%。 （Criado、Fontcuberta 等人，2007 年）。

2006 年，Ribo 及其同事将经颅多普勒 (TCD) 监测作为其标准颈动脉实践的一部分，其中 65 名患者中的 23 名接受了使用 Criado 技术的经颈颈动脉支架置入术。 平均逆转时间约为 15 分钟，耐受性良好。 TCD 监测显示在支架展开和血管成形术期间没有空气/固体栓塞，确认存在逆流。 通过 TCD 的基线大脑中动脉 (MCA) 流量为 47 厘米/秒，随着颈总动脉的夹紧（代表颈内动脉流量的逆转）而大大减少。 夹紧后 MCA 的初始平均顺行速度为 30 厘米/秒，表明有足够的半球血流可供临床耐受（Ribo 等人，2006 年）。

Silk Road Medical 开发了一个由护套、分流器和流量调节器组成的系统，称为 SRM 栓塞保护系统，以应用 Criado 和 Chang 方法的已证明优势，并进一步提高易用性和有效性。 Silk Road Medical 提供的动静脉分流器能够从低的基线流量调节到更高的流量。 这是通过调节连接动脉和静脉鞘的分流管线的流动阻力来实现的。 由于患者可能无法忍受长时间的高逆流，流量控制器使用户能够仅在栓塞碎片风险高的手术期间（血管造影术、血管成形术、支架放置）将分流器设置为高流量。 该系统消除了主动抽吸步骤的需要，理论上使用户能够在患者耐受性需求与最佳栓塞保护之间取得平衡。

上述系列文献得出的结论是，颈动脉逆流经宫颈 CAS 技术成功率高，主要不良事件发生率极低，3 年无卒中生存率和支架通畅率极佳。 这项初步调查的目的是确定 SRM 栓塞保护系统是否能够实现颈动脉血流逆转，是否与颈动脉支架 CAS 手术中使用的技术、装置和设备兼容，并且不会给患者带来任何额外的安全风险患者。