Silk Road Medical First in Man Study – Neuroprotektion während Carotis-Stenting und Angioplastie (PROOF)

Karotiserkrankungen erhöhen bekanntermaßen das Risiko neurologischer Folgen wie transitorische ischämische Attacken (TIA), ischämischer Schlaganfall oder Tod aufgrund der Freisetzung embolischer Partikel in den Gefäßen, die das Gehirn versorgen. Zwei Hauptbehandlungen, Karotis-Endarteriektomie (CEA) und Karotis-Stenting (CAS), werden zur Behandlung dieser Krankheit verwendet. Embolieschutzvorrichtungen, sowohl distale Filter als auch Okklusionsvorrichtungen, werden während des CAS-Verfahrens eingesetzt, um das Risiko einer Karotis-Plaque-Embolie infolge einer Instrumentierung während einer Karotisintervention zu reduzieren. Vorhandene Embolieschutzvorrichtungen werden unter Verwendung eines transfemoralen Zugangs platziert und haben daher das Potenzial für eine Partikelembolisation, während sie den Aortenbogen, den supraaortalen Stamm und die Karotisläsion durchqueren, bevor ein zerebraler Schutz vorhanden ist. Andere Beschränkungen dieser Vorrichtungen umfassen das Potenzial für Karotis-Intima-Verletzungen, -Dissektionen oder -Spasmen während des Einsatzes und die Freisetzung von Emboli während der Bergung.

In Anbetracht dessen, dass die Embolisation der Halsschlagader die „Achillesferse“ des Stentings der Halsschlagader bleibt, wurde von Juan Parodi ein alternativer Ansatz zum Embolieschutz entwickelt. Das System funktioniert durch Ballonverschluss der Arteria carotis communis und der Arteria carotis externa. Eine arteriovenöse Fistel wird mit Schleusen und Kathetern erzeugt und sorgt für einen retrograden (umgekehrten) Blutfluss von der A. carotis interna (ICA) und der Arteria carotis communis (CCA) zur Femoralvene.

Emboliepartikel, die während des CAS freigesetzt werden, werden retrograd durch einen Katheter in einen 180-Mikron-Filter geleitet, bevor das Blut wieder in das Venensystem eintritt. (Parodi, Ferreira et al. 2005) Eine Variation des Reverse-Flow-Ansatzes unter Verwendung eines chirurgischen, transzervikalen Zugangs zur Halsschlagader wurde entwickelt, um die Herausforderungen und Risiken anzugehen, die mit der Platzierung und Verwendung vorhandener Embolieschutzvorrichtungen verbunden sind. Criadoet al. (2004) beschreiben die Verwendung von Flussumkehr während CAS über einen transzervikalen chirurgischen Cutdown, Zugang und proximalen Verschluss des CCA und Etablierung einer Halsschlagader-internal jugular (IJ)-Vene-Fistel. (Criado, Doblas et al. 2004).

Ein Unterschied zwischen dem transfemoral basierten Parodi-Ansatz und dem transzervikal basierten Criado-Ansatz ist die Entfernung des ECA-Okklusionsschritts durch Criado. Beim Criado-Verfahren ist das Verfahren so konzipiert, dass der Fluss sowohl in den inneren als auch in den äußeren Halsschlagadern umgekehrt wird, während beim Parodi-Verfahren die Flussumkehr nur in der ICA auftritt. Ein weiterer Unterschied des Criado-Systems besteht in der kürzeren Schlauchlänge und dem größeren Durchmesser, die der transzervikale Zugang bietet. Die durch den arteriovenösen Criado-Shunt ermöglichte Flussumkehrrate ist höher und soll das Potenzial für einen antegraden Fluss von der ECA zum ICA überwinden.

Wie jedoch sowohl von Parodi als auch von Criado berichtet, wird während kritischer Phasen des Verfahrens häufig eine aktive Aspiration verwendet, um eine robuste Umkehrung des Flusses in der ICA zu gewährleisten.

In ähnlicher Weise berichteten Chang et al. im Jahr 2004 über die Verwendung eines direkten transzervikalen Zugangs durch einen 2-cm-Schnitt an der Basis des Halses bei 21 CAS-Patienten mit einer technischen Ausfallrate von 0 % und einer 30-tägigen kombinierten Schlaganfall- oder Mortalitätsrate von 0 % Bewertung. Ein ähnlicher Ansatz mit direktem Zugang zur unteren Halsschlagader und der Schaffung eines Shunts zur inneren Halsschlagader wurde mit Karotisverschluss verwendet, was zu einem Zustand der Flussumkehr führte. In einigen Fällen dieser Serie wurde ein Ballon in die A. carotis externa platziert. (Chang et al., 2004) Anschließend berichteten Criado et al. 2004 im Journal of Vascular Surgery über eine Serie von 50 Patienten, bei denen über diesen transzervikalen Zugang ein Karotis-Stent eingesetzt wurde. Unter Verwendung der oben beschriebenen Technik wurde der Fluss in der ICA umgekehrt, indem die CCA verschlossen und eine Halsschlagader-Venen-Fistel hergestellt wurde. Bei allen 50 Verfahren gab es technische Erfolge, und es traten keine Schlaganfälle oder Todesfälle auf. Das Verfahren wurde von allen Patienten bis auf zwei (4 %) toleriert. Zu den Komplikationen gehörten Dissektionen der großen und kleinen Halsschlagader, die sich nach der Stent-Platzierung zurückbildeten. Es traten zwei transitorische ischämische Attacken (TIA) auf, eine bei einem Patienten, bei dem die Flussumkehr nicht erfolgreich war, und bei einem Patienten mit einem kontralateralen ICA-Verschluss, der eine kontralaterale TIA erlitt (Criado, Doblas et al. 2004).

Criadoet al. weiterer Bericht im Journal of Vascular Surgery aus dem Jahr 2004 über eine Serie von 10 wachen Patienten, denen ein transzervikaler Karotisstent mit Flussumkehr unterzogen wurde. Verfahrenserfolg wurde in allen 10 Fällen erzielt und Flussumkehr wurde gut vertragen. Die zerebrale Oxygenierung während der ICA-Flussumkehr war vergleichbar mit der während der CCA-Okklusion. Das Aufblasen des ICA-Angioplastie-Ballons erzeugte eine Verringerung des SVO2, die signifikant größer war als die, die während der Umkehrung des ICA-Flusses auftrat. (Criado, Doblas et al. 2004) Schließlich berichten Criado et al. über die perioperativen und 3-Jahres-Follow-up-Ergebnisse von 103 aufeinanderfolgenden Carotis-Stenting-Verfahren, die mit einem transzervikalen Ansatz unter Verwendung einer Carotis-Flussumkehrung zum zerebralen Schutz durchgeführt wurden und über einen Zeitraum von 28 Monaten durchgeführt wurden 97 Patienten. Technischer Erfolg wurde in 100 Fällen (97 %) erzielt. Es traten keine größeren Schlaganfälle oder Todesfälle auf. Drei wache Patienten (4 %) tolerierten keine Flussumkehr und Komplikationen waren eine ipsilaterale TIA, eine kontralaterale TIA und zwei kleinere Schlaganfälle. Es gab zwei Wundkomplikationen und eine größere arterielle Komplikation. Die mittlere Strömungsumkehrzeit betrug 21 Minuten. Nach 40 Monaten betrug die Offenheitsrate des Stents auf Intention-to-treat-Basis 95 % und das schlaganfallfreie Überleben 91 %. (Criado, Fontcuberta et al. 2007).

Im Jahr 2006 überwachten Ribo und Kollegen den transkraniellen Doppler (TCD) als Teil ihrer Standardpraxis für die Halsschlagader, bei der 23 von 65 Patienten mit der Technik von Criado einem transzervikalen Karotis-Stenting unterzogen wurden. Die mittlere Umkehrzeit betrug etwa 15 Minuten und wurde gut vertragen. Die TCD-Überwachung zeigte während der Stententfaltung und der Angioplastie das Fehlen von Luft/festen Emboli, was das Vorhandensein eines Rückflusses bestätigte. Der Grundlinienfluss der mittleren Hirnarterie (MCA) durch TCD von 47 cm/s wurde mit dem Abklemmen der gemeinsamen Halsschlagader wesentlich verringert (was eine Umkehrung des inneren Halsschlagaderflusses darstellt). Nach dem Klemmen war eine anfängliche mittlere antegrade MCA-Geschwindigkeit von 30 cm/s vorhanden, was darauf hindeutet, dass ein ausreichender hemisphärischer Blutfluss vorhanden war, um klinisch toleriert zu werden (Ribo et al. 2006).

Silk Road Medical hat ein System aus Schleusen, Shunts und Durchflussreglern namens SRM Embolic Protection System entwickelt, um die nachgewiesenen Vorteile der Criado- und Chang-Ansätze anzuwenden und die Benutzerfreundlichkeit und Wirksamkeit weiter zu verbessern. Silk Road Medical hat einen arteriovenösen Shunt mit der Fähigkeit bereitgestellt, von einem niedrigen Ausgangsfluss auf eine höhere Flussrate zu regulieren. Dies wird erreicht, indem der Strömungswiderstand einer Nebenleitung, die eine arterielle und eine venöse Schleuse verbindet, moduliert wird. Aufgrund der potenziellen Intoleranz des Patienten gegenüber langen Perioden mit hohem Rückwärtsfluss ermöglicht der Flussregler dem Benutzer, den Shunt-Fluss nur während Phasen des Eingriffs hoch einzustellen, in denen ein hohes Risiko für Embolierückstände besteht (Angiographie, Angioplastie, Stent-Platzierung). Dieses System macht einen aktiven Aspirationsschritt überflüssig und ermöglicht dem Benutzer theoretisch, die Toleranzanforderungen des Patienten mit optimalem Embolieschutz auszugleichen.

Die Schlussfolgerung aus der Reihe der oben genannten Literatur ist, dass transzervikale CAS mit Carotis-Flussumkehr mit einer hohen Rate an technischem Erfolg, einer sehr geringen Rate an schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen und einem hervorragenden 3-Jahres-Überleben ohne Schlaganfall und Stent-Durchgängigkeitsrate erreicht werden kann. Der Zweck dieser ersten Untersuchung besteht darin, festzustellen, ob das SRM-Embolieschutzsystem eine Flussumkehr der Halsschlagader ermöglicht, mit den Techniken, Geräten und Ausrüstungen kompatibel ist, die während eines CAS-Verfahrens mit Stents an der Halsschlagader verwendet werden, und keine zusätzlichen Sicherheitsrisiken darstellt der Patient.