Silk Road Medical First in Man Study - Neuroprotekcja podczas stentowania tętnicy szyjnej i angioplastyki (PROOF)

Wiadomo, że choroba tętnic szyjnych zwiększa ryzyko konsekwencji neurologicznych, takich jak przemijające ataki niedokrwienne (TIA), udar niedokrwienny lub śmierć z powodu uwolnienia cząstek zatorowych w naczyniach zaopatrujących mózg. W leczeniu tej choroby stosuje się dwie główne metody leczenia, endarterektomię tętnicy szyjnej (CEA) i stentowanie tętnicy szyjnej (CAS). Urządzenia chroniące przed zatorami, zarówno filtry dystalne, jak i urządzenia okluzyjne, są stosowane podczas procedury CAS w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zatoru blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej wtórnego do oprzyrządowania podczas interwencji na tętnicy szyjnej. Istniejące urządzenia chroniące przed zatorem są zakładane z dostępu przezudowego, a zatem mogą powodować embolizację cząstek podczas przekraczania łuku aorty, pnia nadaortalnego i uszkodzenia tętnicy szyjnej przed założeniem ochrony mózgowej. Inne ograniczenia tych urządzeń obejmują możliwość uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy szyjnej, rozwarstwienia lub skurczu podczas zakładania oraz uwalniania zatorów podczas wyjmowania.

Zauważając, że embolizacja tętnicy szyjnej pozostaje „piętą achillesową” stentowania tętnicy szyjnej, Juan Parodi opracował alternatywne podejście do ochrony przed zatorami. System działa na zasadzie okluzji balonowej tętnicy szyjnej wspólnej i tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tworzona jest przetoka tętniczo-żylna za pomocą koszulek i cewników, która zapewnia wsteczny (odwrotny) przepływ krwi z tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) i tętnicy szyjnej wspólnej (CCA) do żyły udowej.

Cząstki zatorowe uwolnione podczas CAS przechodzą wstecznie przez cewnik do filtra 180 mikronów, zanim krew ponownie dostanie się do układu żylnego. (Parodi, Ferreira i wsp. 2005) Odmiana podejścia z przepływem wstecznym wykorzystująca chirurgiczne podejście przezszyjkowe do tętnicy szyjnej została opracowana w celu sprostania wyzwaniom i zagrożeniom związanym z umieszczaniem i stosowaniem istniejących urządzeń chroniących przed zatorami. Criado i in. (2004) opisują zastosowanie odwrócenia przepływu podczas CAS poprzez chirurgiczne przecięcie przezszyjkowe, dostęp i proksymalne zamknięcie CCA oraz utworzenie przetoki tętnicy szyjnej - żyły szyjnej wewnętrznej (IJ). (Criado, Doblas i in. 2004).

Różnica między podejściem Parodi z dostępu udowego a podejściem Criado z dostępu przezszyjkowego polega na usunięciu przez Criado etapu okluzji ECA. W podejściu Criado procedura jest zaprojektowana w taki sposób, że odwrócenie przepływu następuje zarówno w tętnicy szyjnej wewnętrznej, jak i zewnętrznej, podczas gdy w procedurze Parodiego odwrócenie przepływu występuje tylko w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Inną różnicą w systemie Criado jest krótsza długość i większa średnica rurki zapewniane przez dostęp przezszyjkowy. Szybkość odwracania przepływu, jaką umożliwia zastawka tętniczo-żylna Criado, jest większa i ma na celu przezwyciężenie potencjalnego przepływu wstecznego z ECA do ICA.

Jednak, jak donosili zarówno Parodi, jak i Criado, aktywna aspiracja jest często stosowana w krytycznych okresach procedury, aby zagwarantować solidne odwrócenie przepływu w ICA.

Podobnie w 2004 roku Chang i wsp. opisali zastosowanie bezpośredniego dostępu przezszyjkowego poprzez 2-centymetrowe nacięcie u podstawy szyi u 21 pacjentów z CAS z 0% odsetkiem niepowodzeń technicznych i 0% łącznym udarem lub śmiertelnością w ciągu trzydziestu dni wskaźnik. Podobną metodę bezpośredniego dostępu do tętnicy szyjnej dolnej wspólnej i wytworzenia bocznika do tętnicy szyjnej wewnętrznej zastosowano w przypadku niedrożności tętnicy szyjnej prowadzącej do stanu odwrócenia przepływu. W niektórych przypadkach z tej serii balon umieszczano w tętnicy szyjnej zewnętrznej. (Chang i in., 2004) Następnie Criado i in. opisali w Journal of Vascular Surgery w 2004 r. serię pięćdziesięciu pacjentów, u których wykonano stentowanie tętnicy szyjnej za pomocą tego dostępu przezszyjkowego. Stosując technikę opisaną powyżej, odwrócono przepływ w ICA przez zamknięcie CCA i utworzenie przetoki żyły szyjno-szyjnej. Wszystkie 50 procedur zakończyło się sukcesem technicznym i nie wystąpiły udary ani zgony. Zabieg był tolerowany przez wszystkich z wyjątkiem dwóch (4%) pacjentów. Powikłania obejmowały rozwarstwienie głównych i mniejszych tętnic szyjnych, które ustąpiły po umieszczeniu stentu. Wystąpiły dwa przejściowe ataki niedokrwienne (TIA), jeden u pacjenta, u którego nie udało się odwrócić przepływu, oraz jeden pacjent z niedrożnością przeciwstronnej tętnicy szyjnej, u którego wystąpił TIA po drugiej stronie (Criado, Doblas i wsp. 2004).

Criado i in. dalsze doniesienie w Journal of Vascular Surgery w 2004 r. na temat serii 10 przytomnych pacjentów poddawanych przezszyjkowej tętnicy szyjnej stentowaniu z odwróceniem przepływu. Sukces proceduralny osiągnięto we wszystkich 10 przypadkach, a odwrócenie przepływu było dobrze tolerowane. Natlenienie mózgu podczas odwrócenia przepływu ICA było porównywalne z tym podczas okluzji CCA. Nadmuchanie balonu do angioplastyki ICA powodowało znacznie większy spadek SVO2 niż podczas odwracania przepływu ICA. (Criado, Doblas i wsp. 2004) Wreszcie, Criado i wsp. przedstawiają wyniki okołooperacyjne i 3-letnie kontrolne 103 kolejnych zabiegów stentowania tętnicy szyjnej wykonanych z dostępu przezszyjkowego z wykorzystaniem odwrócenia przepływu w tętnicy szyjnej w celu ochrony mózgu, wykonywanych przez okres 28 miesięcy w 97 pacjentów. Sukces techniczny osiągnięto w 100 przypadkach (97%). Nie wystąpiły żadne poważne udary ani zgony. Trzech przytomnych pacjentów (4%) nie tolerowało odwrócenia przepływu, a powikłania obejmowały jeden TIA po tej samej stronie, jeden TIA po drugiej stronie i dwa mniejsze udary. Wystąpiły dwa powikłania związane z raną i jedno poważne powikłanie tętnicze. Średni czas odwrócenia przepływu wynosił 21 minut. Po 40 miesiącach wskaźnik drożności stentu na podstawie zamiaru leczenia wyniósł 95%, a przeżycie wolne od udaru wyniosło 91%. (Criado, Fontcuberta i in. 2007).

W 2006 roku Ribo i jego współpracownicy monitorowali przezczaszkowe badanie dopplerowskie (TCD) w ramach swojej standardowej praktyki dotyczącej tętnic szyjnych, gdzie 23 z 65 pacjentów przeszło przezszyjkowe stentowanie tętnicy szyjnej przy użyciu techniki Criado. Średni czas odwrócenia wynosił około 15 minut i był dobrze tolerowany. Monitorowanie TCD wykazało brak zatorów powietrznych/stałych podczas rozmieszczania stentu i angioplastyki, potwierdzając obecność przepływu wstecznego. Wyjściowy przepływ w tętnicy środkowej mózgu (MCA) przez TCD wynoszący 47 cm/s był znacznie zmniejszony wraz z zaciśnięciem wspólnej tętnicy szyjnej (co odpowiada odwróceniu przepływu w tętnicy szyjnej wewnętrznej). Początkowa średnia prędkość MCA w kierunku wstecznym, wynosząca 30 cm/s, była obecna po zaciśnięciu, co sugeruje, że przepływ krwi w półkuli był odpowiedni do tolerowania klinicznego (Ribo i wsp. 2006).

Firma Silk Road Medical opracowała system koszulek, boczników i regulatorów przepływu, zwany SRM Embolic Protection System, w celu zastosowania wykazanych korzyści metod Criado i Chang oraz dalszej poprawy łatwości użycia i skuteczności. Firma Silk Road Medical dostarczyła zastawkę tętniczo-żylną z możliwością regulacji od niskiego, podstawowego przepływu do wyższego natężenia przepływu. Osiąga się to poprzez modulowanie oporu przepływu linii bocznikowej, która łączy osłonę tętniczą i żylną. Ze względu na potencjalną nietolerancję pacjenta na długie okresy wysokiego przepływu zwrotnego, regulator przepływu umożliwia użytkownikowi ustawienie wysokiego przepływu bocznika tylko w okresach zabiegu obarczonych dużym ryzykiem powstania szczątków zatorowych (angiografia, angioplastyka, implantacja stentu). System ten eliminuje potrzebę etapu aktywnej aspiracji i teoretycznie umożliwia użytkownikowi zrównoważenie potrzeb tolerancji pacjenta z optymalną ochroną przed zatorami.

Wniosek z serii powyższej literatury jest taki, że przezszyjkowy CAS z odwróceniem przepływu w tętnicy szyjnej można osiągnąć przy wysokim wskaźniku sukcesu technicznego, bardzo niskim odsetku poważnych zdarzeń niepożądanych oraz doskonałym 3-letnim przeżyciu bez udaru i odsetku drożności stentu. Celem tego wstępnego badania jest ustalenie, czy system ochrony przeciwzatorowej SRM umożliwia odwrócenie przepływu w tętnicy szyjnej, jest zgodny z technikami, urządzeniami i wyposażeniem używanym podczas procedury CAS stentowania tętnicy szyjnej i nie stwarza żadnego dodatkowego zagrożenia bezpieczeństwa dla Pacjent.