Bestämning av effektiv vitamin D-ersättning och övervakningsstrategier i vitamin D-bristtillstånd (EVIREST-D)

D-vitaminbrist (VDD) har återuppstått som ett betydande folkhälsoproblem de senaste åren. I Pakistan och även i regionen är VDD mycket utbredd trots tillräckligt med solsken under hela året. Prevalens av VDD på 92 % och 81 % hos ambulerande patienter har nyligen rapporterats från centra i Karachi och Lahore. Rapporter tidigare har också visat VDD från olika regioner i Pakistan, en studie utförd på sjukhus för tertiärvård i Karachi fann att 55 % av friska ammade spädbarn och 45 % av ammande mödrar hade mycket låga nivåer av vitamin D. En annan studie utförd i Hazara-avdelningen hittade rakitis som ett vanligt problem hos barn trots rikligt solljus.

Det finns flera kontroversiella områden som har stor relevans för utredarna, som vilken nivå av D-vitamin som bör betraktas som brist, vad är det dagliga behovet av D-vitamin och hur VDD ska korrigeras. Generellt anses nivåer under 20 ng/ml vara bristfälliga och nivåer mellan 21 och 29 ng/ml anses vara relativ insufficiens, vilket framgår av intestinal kalciumabsorption och nadirnivåer av bisköldkörtelhormon.

Bestämning av det dagliga intaget som krävs för att uppnå adekvata 25(OH)D-koncentrationer i serum förvärras av den stora variationen i dos-responskurvan och basala 25(OH)D-koncentrationer.

Det finns ingen universellt accepterad metod för att korrigera VDD. I USA är det tillgängliga preparatet 50 000 enheter ergocalciferol, givet varje vecka eller tre gånger per vecka, totalt 300 000 enheter. Flera strategier har nyligen studerats, en studie från södra Brasilien visade att en enstaka 300 000 IE oral dos av vitamin D3 var effektivare än 800 IE per dag för att öka serum 25(OH)D-nivåerna hos äldre personer som lever i en låg- inkomstbostad.

I motsats till denna jämförelse av ekvivalenta orala doser av vitamin D3 visade 600 IE/dag, 4200 IE/vecka och 18 000 IE/månad på vitamin D-status att daglig dos var effektivare än en veckodos, och en månadsdos var den minst effektiva .

I Indien utvärderade en färsk studie den vanliga läkarens praxis att förskriva 1500 mikrogram (60 000 IE) kolekalciferol per vecka under 8 veckor för VDD. Tjugoåtta försökspersoner med en genomsnittlig 25-hydroxid-vitamin D-nivå på 13,5 nmol/l fick oralt tillskott av 1500 mcg kolekalciferol per vecka och 1 g elementärt Ca dagligen i 8 veckor. Vid 8 veckor korrigerades vitaminbristen hos alla patienter med genomsnittliga 25(OH)D-nivåer på 82,4 nmol/l, men vid 1 års uppföljning hade alla försökspersoner igen vitamin D-brist med medelvärdet 25(OH)D på 24,7 nmol/l. Detta tyder på att pågående tillskott efter initial laddning behövs för varaktig förbättring av 25(OH)D-nivåerna av vitamin D.

I en annan studie från Australien administrerades en enda årlig intramuskulär injektion av 600 000 IE kolekalciferol till 50 deltagare med D-vitaminbrist. Prover togs vid baslinjen och efter 4 och 12 månaders behandling. Serum 25OHD3-nivåerna var signifikant högre efter 4 månader (114 ±35 nmol/L) och 12 månader (73 ±13nmol/L) jämfört med baslinjen (32 ±8nmol/L) (P < 0,001), och ökade med i genomsnitt 128 % under de 12 månaderna. Behandlingen var effektiv, med normalisering av 25OHD-nivåer i serum och upprätthållande av en nivå långt över 50 nmol/L efter 12 månader.

I Pakistan finns orala D-vitamintillskott endast tillgängliga i kombination med kalciumtillskott med maximal tillgänglighet på 400 IE. Två intramuskulära depåpreparat finns tillgängliga, ett med 200 000 IE och ett med 600 000 IE vitamin D3. När det gäller beredningen på 600 000 enheter varierar läkarnas praxis, vanlig praxis är att ge 600 000 enheter intramuskulärt var tredje månad, vissa läkare ordinerar en andra injektion efter första månaden i fall av allvarlig brist och vissa läkare ordinerar 3 injektioner av vitamin D varannan vecka. intervall och upprepa sedan om 3 månader om det behövs. När det gäller preparatet på 200 000 enheter är det mindre vanligt, dyrare än det andra preparatet; men det har fördelen att det också används oralt. Det finns inga publicerade riktlinjer för dessa megadoser av depåpreparat. Effekterna av dessa megadoser har inte studerats i utredarnas miljö och praxis är baserad på individuella erfarenheter. Utredarna anser starkt att information om effektiv korrigering av vitaminbrist med för närvarande tillgängliga depåpreparat saknas och utredarnas studie kommer att hjälpa till att besvara denna mycket viktiga och relevanta kliniska fråga.

Utredarnas andra syfte med studien är att hitta en kostnadseffektiv metod för att övervaka tillräckligheten av vitamin D-ersättning. Medan behandling med D-vitamin är enkel och billig, är övervakning av D-vitaminnivåer dyr, inte allmänt tillgänglig och analysbegränsningar när det gäller precision, noggrannhet och mätningar av status för D-vitamin.

Utredarna planerade att mäta utsöndringen av kalcium i urinen som ett index för tillräckligheten av D-vitaminstatus och att fastställa korrelationen med D-vitaminnivåerna.

Urinkalcium är en återspegling av kostintag, kalciumabsorption från tarmen, benomsättning och njurutsöndringsmekanismer. Vid steady-state är utsöndringen vanligtvis cirka 30 % av dietintaget. Effektiviteten av absorptionen av njurkalcium och av intestinalt kalcium och fosfor ökar i närvaro av vitamin D. Rapporter visar en ökning av intestinal kalciumtransport med 45 till 65 % hos kvinnor när 25-hydroxivitamin D-nivåerna ökades från i genomsnitt 20 till 32 ng per milliliter (50 till 80 nmol per liter).

Kalciuri uppskattad av kalcium/kreatinin-förhållandet tenderade att öka parallellt med 25 OH-vitamin D-nivåer, detta studeras mestadels i pediatrisk population som fått vitamin D för profylax av rakitis. Hos vuxna patienter med hyperkalciuri och njurstensbildning ses en positiv korrelation med vitamin D och utsöndring av kalcium i urinen. Säsongsvariation i vitamin D-nivåer och urinutsöndring av kalcium har också beskrivits. Gokce C et al finner signifikant korrelation mellan slumpmässigt enstaka tömda urin kalcium-till-kreatinin-förhållandet och 24-timmars total kalciumutsöndring hos 67 försökspersoner som valdes ut prospektivt för att representera ett brett spektrum av njur- och bisköldkörtelfunktion samt förlust av kalcium och fosfat i urinen .

Utredarna förväntar sig att detta enkla urintest kan följas för att utvärdera D-vitamintillräckligheten hos patienter som behandlats efter D-vitamin och kan tjäna som ett kostnadseffektivt sätt att följa dessa patienter.

Mål:

Huvudmål:

Att bestämma effekten av D-vitaminersättning på D-vitaminnivåer med för närvarande tillgängliga preparat hos patienter med D-vitaminbrist.

Sekundärt mål:

Att bestämma sambandet mellan vitamin D-nivåer och urinutsöndring av kalcium vid brist- och tillräcklighetstillstånd.