Stanovení efektivní substituce vitaminu D a strategie monitorování ve stavu nedostatku vitaminu D (EVIREST-D)

Nedostatek vitaminu D (VDD) se v posledních letech znovu objevil jako významný problém veřejného zdraví. V Pákistánu a také v regionu je VDD velmi rozšířený navzdory dostatečnému slunečnímu svitu po celý rok. Nedávno byla z center v Karáčí a Lahore hlášena prevalence VDD 92 % a 81 % u ambulantních pacientů. Dřívější zprávy také prokázaly VDD z různých oblastí Pákistánu, studie provedená v nemocnici terciární péče v Karáčí zjistila, že 55 % zdravých kojených dětí a 45 % kojících matek mělo velmi nízké hladiny vitaminu D. Další studie provedená v divizi Hazara našli křivici jako běžný problém u dětí navzdory hojnému slunečnímu záření.

Existuje několik oblastí sporů, které mají velký význam pro komunitu vyšetřovatelů, jako je to, jaká hladina vitaminu D by měla být považována za nedostatek, jaké jsou denní potřeby vitaminu D a jak by měla být korigována VDD. Obecně je hladina pod 20 ng/ml považována za nedostatečnou a hladiny mezi 21 a 29 ng/ml za relativní nedostatečnost, jak je znázorněno intestinální absorpcí vápníku a nejnižšími hladinami parathormonu.

Stanovení denního příjmu potřebného k dosažení adekvátních sérových koncentrací 25(OH)D je umocněno širokou variabilitou křivky dávka-odpověď a bazálních koncentrací 25(OH)D.

Neexistuje žádná všeobecně uznávaná metoda korekce VDD. V USA je dostupný přípravek 50 000 jednotek ergokalciferolu, podávaných týdně nebo třikrát týdně, celkem 300 000 jednotek. Nedávno bylo studováno několik strategií, studie z jižní Brazílie prokázala, že jediná perorální dávka 300 000 IU vitaminu D3 byla účinnější než 800 IU denně ke zvýšení hladin 25(OH)D v séru u starších osob žijících v nízké příjmová bytová jednotka.

Na rozdíl od tohoto srovnání ekvivalentních perorálních dávek vitaminu D3 600 IU/den, 4200 IU/týden a 18 000 IU/měsíc podle stavu vitaminu D ukázalo, že denní dávka byla účinnější než týdenní dávka a měsíční dávka byla nejméně účinná .

Nedávná studie v Indii hodnotila běžnou lékařskou praxi předepisování 1500 mcg (60 000 IU) cholekalciferolu týdně po dobu 8 týdnů pro VDD. Dvacet osm subjektů s průměrnou hladinou 25 hydroxy vitaminu D 13,5 nmol/l dostávalo perorální suplementaci 1500 mcg cholekalciferolu týdně a 1 g elementárního Ca denně po dobu 8 týdnů. Po 8 týdnech se nedostatek vitaminu upravil u všech pacientů s průměrnými průměrnými hladinami 25(OH)D 82,4 nmol/l, avšak po 1 roce sledování měli všichni jedinci opět nedostatek vitaminu D s průměrnou hladinou 25(OH)D 24,7 nmol/l. To naznačuje, že pro trvalé zlepšení hladin 25(OH)D hladiny vitaminu D je zapotřebí průběžná suplementace po počáteční zátěži.

V jiné studii z Austrálie byla jednou ročně podána intramuskulární injekce 600 000 IU cholekalciferolu 50 účastníkům s nedostatkem vitaminu D. Vzorky byly odebrány na začátku a po 4 a 12 měsících terapie. Hladiny 25OHD3 v séru byly významně vyšší po 4 měsících (114 ± 35 nmol/l) a 12 měsících (73 ± 13 nmol/l) ve srovnání s výchozí hodnotou (32 ± 8 nmol/l) (P < 0,001), přičemž se zvýšily v průměru o 128 % za 12 měsíců. Terapie byla účinná, s normalizací hladin 25OHD v séru a udržením hladiny výrazně nad 50 nmol/l po 12 měsících.

V Pákistánu jsou perorální doplňky vitaminu D dostupné pouze v kombinaci s doplňky vápníku s maximální dostupností 400 IU. K dispozici jsou dva depotní intramuskulární přípravky, jeden s 200 000 IU a druhý s 600 000 IU vitaminu D3. Pokud jde o 600 000 jednotek přípravku, praxe mezi lékaři se liší, běžnou praxí je podávat 600 000 jednotek intramuskulárně každé 3 měsíce, někteří lékaři předepisují druhou injekci po prvním měsíci v případě vážného nedostatku a někteří lékaři předepisují 3 injekce vitamínu D 2x týdně. intervalu a poté v případě potřeby opakovat za 3 měsíce. Pokud jde o přípravek 200 000 jednotek, je méně běžně používaný, dražší než jiný přípravek; má však výhodu i v ústním podání. Neexistují žádné publikované pokyny pro tyto mega dávky depotních přípravků. Účinky těchto mega dávek nebyly studovány v prostředí výzkumníků a postupy jsou založeny na individuálních zkušenostech. Výzkumníci se silně domnívají, že informace týkající se účinné korekce nedostatku vitamínů pomocí aktuálně dostupného depotního přípravku chybí a studie výzkumníků pomůže zodpovědět tento velmi důležitý a relevantní klinický dotaz.

Druhým cílem výzkumníků je nalézt nákladově efektivní metodu monitorování adekvátnosti substituce vitaminu D. Zatímco léčba vitaminem D je snadná a nenákladná, monitorování hladin vitaminu D je drahé, není široce dostupné a má omezení ve smyslu přesnosti, přesnosti a měření stavu vitaminu D.

Výzkumníci plánovali měřit vylučování vápníku močí jako index adekvátnosti stavu vitaminu D a určit korelaci s hladinami vitaminu D.

Vápník v moči je odrazem příjmu ve stravě, absorpce vápníku ze střeva, kostního obratu a mechanismů vylučování ledvinami. V ustáleném stavu je vylučování obvykle přibližně 30 % příjmu potravou. Účinnost absorpce ledvinového vápníku a střevního vápníku a fosforu se zvyšuje za přítomnosti vitaminu D. Zprávy ukazují zvýšení střevního transportu vápníku o 45 až 65 % u žen, když byly hladiny 25-hydroxyvitaminu D zvýšeny z průměrných 20 %. do 32 ng na mililitr (50 až 80 nmol na litr).

Kalciurie odhadovaná poměrem vápník/kreatinin měla tendenci se zvyšovat souběžně s hladinami 25 OH vitaminu D, což je většinou studováno u pediatrické populace, která dostávala vitamin D pro profylaxi křivice. U dospělých pacientů s hyperkalciurií a tvorbou ledvinových kamenů je pozorována pozitivní korelace s vitaminem D a vylučováním vápníku močí. Byly také popsány sezónní rozdíly v hladinách vitaminu D a vylučování vápníku močí. Gokce C et al nalezli významnou korelaci mezi náhodným poměrem vápníku a kreatininu v moči a 24hodinovým celkovým vylučováním vápníku u 67 subjektů, které byly prospektivně vybrány tak, aby reprezentovaly širokou škálu funkcí ledvin a příštítných tělísek, stejně jako ztrátu vápníku a fosfátu močí .

Výzkumníci očekávají, že tento jednoduchý test moči může být použit k vyhodnocení stavu dostatku vitaminu D u pacientů po léčbě vitaminem D a může sloužit jako nákladově efektivní způsob sledování těchto pacientů.

Cíle:

Primární cíl:

Zjistit vliv substituce vitaminu D na hladiny vitaminu D aktuálně dostupnými preparáty u pacientů s deficitem vitaminu D.

Sekundární cíl:

Zjistit korelaci mezi hladinami vitaminu D a vylučováním vápníku močí při stavech nedostatku a dostatku.