Bepaling van effectieve vitamine D-vervanging en monitoringstrategieën bij vitamine D-tekort (EVIREST-D)

Vitamine D-tekort (VDD) is de laatste jaren weer opgedoken als een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. In Pakistan en ook in de regio komt VDD veel voor, ondanks voldoende zonneschijn het hele jaar door. Prevalentie van VDD van 92% en 81% bij ambulante patiënten is onlangs gemeld vanuit centra in Karachi en Lahore. Eerdere rapporten hebben ook VDD aangetoond uit verschillende regio's van Pakistan, een studie uitgevoerd in een ziekenhuis voor tertiaire zorg in Karachi wees uit dat 55% van de gezonde zuigelingen die borstvoeding kregen en 45% van de moeders die borstvoeding gaven een zeer laag vitamine D-gehalte hadden. Een andere studie uitgevoerd in de Hazara-divisie vond rachitis een veelvoorkomend probleem bij kinderen ondanks overvloedig zonlicht.

Er zijn verschillende controversiële gebieden die van groot belang zijn voor de onderzoeksgemeenschap, zoals welk vitamine D-gehalte als een tekort moet worden beschouwd, wat de dagelijkse behoefte aan vitamine D is en hoe VDD moet worden gecorrigeerd. Over het algemeen wordt een niveau onder 20 ng/ml als deficiënt beschouwd en niveaus tussen 21 en 29 ng/ml worden als relatieve insufficiëntie beschouwd, zoals weergegeven door intestinale calciumabsorptie en nadir-niveaus van bijschildklierhormoon.

Bepaling van de dagelijkse inname die nodig is om adequate serum 25(OH)D-concentraties te bereiken, wordt bemoeilijkt door de grote variabiliteit in de dosis-responscurve en basale 25(OH)D-concentraties.

Er is geen algemeen aanvaarde methode om VDD te corrigeren. In de VS is de beschikbare bereiding 50.000 eenheden ergocalciferol, wekelijks of driemaal per week gegeven voor een totaal van 300.000 eenheden. Verschillende strategieën zijn onlangs bestudeerd, een studie uit Zuid-Brazilië toonde aan dat een enkele orale dosis van 300.000 IE vitamine D3 effectiever was dan 800 IE per dag om de serum 25(OH)D-spiegels te verhogen bij ouderen, die in een laag- inkomen wooneenheid.

In tegenstelling tot deze vergelijking van de equivalente orale doses vitamine D3 600 IE/dag, 4200 IE/week en 18.000 IE/maand op vitamine D-status bleek dat dagelijkse dosis effectiever was dan een wekelijkse dosis, en een maandelijkse dosis het minst effectief .

In India evalueerde een recente studie de gangbare praktijk van artsen om 1500 mcg (60.000 IE) cholecalciferol per week gedurende 8 weken voor te schrijven voor VDD. Achtentwintig proefpersonen met een gemiddelde 25 hydroxy-vitamine D-spiegel van 13,5 nmol/l kregen orale suppletie van 1500 mcg cholecalciferol per week en 1 g elementair Ca per dag gedurende 8 weken. Na 8 weken was het vitaminetekort bij alle patiënten gecorrigeerd met een gemiddelde 25(OH)D-spiegel van 82,4 nmol/l, maar na 1 jaar follow-up hadden alle proefpersonen opnieuw een vitamine D-deficiëntie met een gemiddelde 25(OH)D-spiegel van 24,7 nmol/l. Dit suggereert dat doorlopende suppletie na de initiële belasting nodig is voor een duurzame verbetering van de 25(OH)D-spiegels vitamine D-spiegels.

In een ander onderzoek uit Australië werd een enkele jaarlijkse intramusculaire injectie van 600.000 IE cholecalciferol toegediend aan 50 vitamine D-deficiënte deelnemers. Specimens werden verzameld bij aanvang en na 4 en 12 maanden therapie. Serum 25OHD3-niveaus waren significant hoger na 4 maanden (114 ± 35 nmol/L) en 12 maanden (73 ± 13 nmol/L) vergeleken met baseline (32 ± 8 nmol/L) (P < 0,001), met een gemiddelde toename van 128 % over de 12 maanden. De therapie was effectief, met normalisatie van serum 25OHD-spiegels en handhaving van een niveau ruim boven 50 nmol/L na 12 maanden.

In Pakistan zijn orale vitamine D-suppleties alleen verkrijgbaar in combinatie met een calciumsupplement met een maximale beschikbaarheid van 400 IE. Er zijn twee depot-intramusculaire preparaten beschikbaar, een met 200.000 IE en een andere met 600.000 IE vitamine D3. Met betrekking tot de bereiding van 600.000 eenheden lopen de praktijken onder artsen uiteen, het is gebruikelijk om elke 03 maanden 600.000 eenheden intramusculair toe te dienen, sommige artsen schrijven een tweede injectie voor na de eerste maand in gevallen van ernstig tekort en sommige artsen schrijven 3 injecties met vitamine D voor om de 2 weken interval en herhaal indien nodig na 3 maanden. Wat betreft de bereiding van 200.000 eenheden, deze wordt minder vaak gebruikt, duurder dan de andere bereiding; het heeft echter het voordeel dat het ook oraal wordt gebruikt. Er zijn geen gepubliceerde richtlijnen met deze megadoses depotpreparaten. De effecten van deze megadoses zijn niet onderzocht in de setting van de onderzoeker en praktijken zijn gebaseerd op individuele ervaringen. De onderzoekers zijn sterk van mening dat informatie over effectieve correctie van vitaminetekort met de momenteel beschikbare depotpreparaten ontbreekt en de studie van de onderzoekers zal helpen bij het beantwoorden van deze zeer belangrijke en relevante klinische vraag.

Het tweede doel van de onderzoekers van de studie is het vinden van een kosteneffectieve methode om de toereikendheid van vitamine D-vervanging te controleren. Hoewel behandeling met vitamine D gemakkelijk en goedkoop is, is het monitoren van vitamine D-spiegels duur, niet overal verkrijgbaar en zijn de tests beperkt in termen van precisie, nauwkeurigheid en metingen van de status van vitamine D.

De onderzoekers waren van plan om de urinaire calciumuitscheiding te meten als een index van toereikendheid van de vitamine D-status en om de correlatie met vitamine D-spiegels te bepalen.

Urinecalcium is een weerspiegeling van de inname via de voeding, de opname van calcium uit de darmen, de botomzetting en de uitscheidingsmechanismen via de nieren. Bij steady-state is de uitscheiding gewoonlijk ongeveer 30% van de inname via de voeding. De efficiëntie van de absorptie van niercalcium en van calcium en fosfor in de darm is verhoogd in aanwezigheid van vitamine D. Rapporten tonen een toename van het calciumtransport in de darm met 45 tot 65% bij vrouwen wanneer de 25-hydroxyvitamine D-spiegels werden verhoogd van gemiddeld 20 tot 32 ng per milliliter (50 tot 80 nmol per liter).

Calciurie, geschat op basis van de calcium/creatinine-verhouding, had de neiging parallel met 25 OH vitamine D-spiegels te stijgen. Dit wordt vooral bestudeerd bij pediatrische patiënten die vitamine D kregen voor de profylaxe van rachitis. Bij volwassen patiënten met hypercalciurie en niersteenvorming wordt een positieve correlatie gezien met vitamine D en calciumuitscheiding via de urine. Seizoensvariatie in vitamine D-spiegels en calciumuitscheiding via de urine is ook beschreven. Gokce C et al. vonden een significante correlatie tussen de willekeurige enkele urine-calcium-creatinine-ratio en de 24-uurs totale calciumuitscheiding bij 67 proefpersonen die prospectief werden geselecteerd om een ​​breed scala aan nier- en bijschildklierfuncties te vertegenwoordigen, evenals urinair calcium- en fosfaatverlies. .

De onderzoekers verwachten dat deze eenvoudige urinetest kan worden gevolgd om de toestand van vitamine D-toereikendheid te evalueren bij post-vitamine D-behandelde patiënten en kan dienen als een kosteneffectieve manier om deze patiënten te volgen.

Doelstellingen:

Hoofddoel:

Om het effect van vitamine D-suppletie op vitamine D-spiegels te bepalen met de momenteel beschikbare preparaten bij patiënten met vitamine D-tekort.

Secundaire doelstelling:

Om de correlatie te bepalen tussen vitamine D-spiegels en urinaire calciumuitscheiding in deficiëntie- en sufficiëntietoestanden.