Determinazione dell'efficace sostituzione della vitamina D e strategie di monitoraggio nello stato di carenza di vitamina D (EVIREST-D)

La carenza di vitamina D (VDD) è riemersa come un importante problema di salute pubblica negli ultimi anni. In Pakistan e anche nella regione, la VDD è molto diffusa nonostante un adeguato soleggiamento durante tutto l'anno. La prevalenza di VDD del 92% e dell'81% nei pazienti ambulatoriali è stata recentemente segnalata dai centri di Karachi e Lahore. Rapporti precedenti hanno anche dimostrato VDD da varie regioni del Pakistan, uno studio condotto presso l'ospedale terziario di Karachi ha rilevato che il 55% dei neonati sani allattati al seno e il 45% delle madri che allattano avevano livelli molto bassi di vitamina D. Un altro studio condotto nella divisione di Hazara ha scoperto che il rachitismo è un problema comune nei bambini nonostante l'abbondante luce solare.

Ci sono diverse aree controverse che hanno grande rilevanza per la comunità dei ricercatori, come quale livello di vitamina D dovrebbe essere considerato come carenza, quali sono i fabbisogni giornalieri di vitamina D e come il VDD dovrebbe essere corretto. Generalmente un livello inferiore a 20 ng/ml è considerato carente e livelli tra 21 e 29 ng/ml sono considerati un'insufficienza relativa, come rappresentato dall'assorbimento intestinale di calcio e dai livelli nadir dell'ormone paratiroideo.

La determinazione dell'assunzione giornaliera necessaria per raggiungere adeguate concentrazioni sieriche di 25(OH)D è aggravata dall'ampia variabilità nella curva dose-risposta e nelle concentrazioni basali di 25(OH)D.

Non esiste un metodo universalmente accettato per correggere la VDD, negli Stati Uniti la preparazione disponibile è di 50.000 unità di ergocalciferolo, somministrate settimanalmente o tre volte alla settimana per un totale di 300.000 unità. Recentemente sono state studiate diverse strategie, uno studio nel sud del Brasile ha dimostrato che una singola dose orale di 300.000 UI di vitamina D3 era più efficace di 800 UI al giorno per aumentare i livelli sierici di 25(OH)D nelle persone anziane, che vivono in un ambiente a basso unità abitativa a reddito.

Contrariamente a questo confronto delle dosi orali equivalenti di vitamina D3 600 UI/die, 4200 UI/settimana e 18.000 UI/mese sullo stato di vitamina D, è emerso che la dose giornaliera era più efficace di una dose settimanale e una dose mensile era la meno efficace .

In India uno studio recente ha valutato la pratica medica comune di prescrivere 1500 mcg (60.000 UI) di colecalciferolo a settimana per 8 settimane per VDD. Ventotto soggetti con un livello medio di 25 idrossi vitamina D di 13,5 nmol/l hanno ricevuto un'integrazione orale di 1500 mcg di colecalciferolo a settimana e 1 g di Ca elementare al giorno per 8 settimane. A 8 settimane la carenza vitaminica è stata corretta in tutti i pazienti con livelli medi di 25(OH)D di 82,4 nmol/l, tuttavia a 1 anno di follow-up tutti i soggetti erano nuovamente carenti di vitamina D con livelli medi di 25(OH)D di 24,7 nmol/l. Ciò suggerisce che è necessaria un'integrazione continua dopo il carico iniziale per un miglioramento sostenuto dei livelli di 25(OH)D e dei livelli di vitamina D.

In un altro studio dall'Australia, una singola iniezione intramuscolare annuale di 600.000 UI di colecalciferolo è stata somministrata a 50 partecipanti con carenza di vitamina D. I campioni sono stati raccolti al basale e dopo 4 e 12 mesi di terapia. I livelli sierici di 25OHD3 erano significativamente più alti a 4 mesi (114 ±35 nmol/L) e a 12 mesi (73 ±13 nmol/L) rispetto al basale (32 ±8 nmol/L) (P < 0,001), aumentando in media di 128 % nei 12 mesi. La terapia è stata efficace, con la normalizzazione dei livelli sierici di 25OHD e il mantenimento di un livello ben al di sopra di 50 nmol/L a 12 mesi.

In Pakistan le integrazioni orali di vitamina D sono disponibili solo in combinazione con l'integrazione di calcio con una disponibilità massima di 400 UI. Sono disponibili due preparazioni intramuscolari depot una con 200.000 UI e l'altra con 600.000 UI di vitamina D3. Per quanto riguarda la preparazione di 600.000 unità, le pratiche tra i medici sono varie, la pratica comune è di somministrare 600.000 unità per via intramuscolare ogni 03 mesi, alcuni medici prescrivono una seconda iniezione dopo il primo mese in caso di grave carenza e alcuni medici prescrivono 3 iniezioni di vitamina D a 2 settimane intervallo e poi ripetere in 3 mesi se necessario. Per quanto riguarda la preparazione da 200.000 unità, è meno utilizzata, più costosa dell'altra preparazione; tuttavia ha il vantaggio di essere utilizzato anche per via orale. Non ci sono linee guida pubblicate con queste mega dosi di preparati per il deposito. Gli effetti di queste mega dosi non sono stati studiati nel contesto degli investigatori e le pratiche si basano su esperienze individuali. I ricercatori ritengono fortemente che manchino informazioni sulla correzione efficace della carenza vitaminica con la preparazione del deposito attualmente disponibile e lo studio dei ricercatori aiuterà a rispondere a questa domanda clinica molto importante e pertinente.

Il secondo obiettivo dello studio dei ricercatori è trovare un metodo conveniente per monitorare l'adeguatezza della sostituzione della vitamina D. Mentre il trattamento con vitamina D è facile e poco costoso, il monitoraggio dei livelli di vitamina D è costoso, non ampiamente disponibile e limiti di analisi in termini di precisione, accuratezza e misurazioni dello stato della vitamina D.

I ricercatori hanno pianificato di misurare l'escrezione urinaria di calcio come indice di adeguatezza dello stato di vitamina D e di determinare la correlazione con i livelli di vitamina D.

Il calcio nelle urine è un riflesso dell'assunzione alimentare, dell'assorbimento del calcio dall'intestino, del ricambio osseo e dei meccanismi di escrezione renale. Allo stato stazionario l'escrezione è di solito circa il 30% dell'apporto alimentare. L'efficienza dell'assorbimento del calcio renale e del calcio e fosforo intestinale è aumentata in presenza di vitamina D. I rapporti mostrano un aumento del trasporto intestinale di calcio dal 45 al 65% nelle donne quando i livelli di 25-idrossivitamina D sono stati aumentati da una media di 20 a 32 ng per millilitro (da 50 a 80 nmol per litro).

La calciuria stimata dal rapporto calcio/creatinina tendeva ad aumentare parallelamente ai livelli di vitamina D 25 OH, questo è studiato principalmente nella popolazione pediatrica a cui è stata somministrata vitamina D per la profilassi del rachitismo. Nei pazienti adulti con ipercalciuria e formazione di calcoli renali si osserva una correlazione positiva con la vitamina D e l'escrezione urinaria di calcio. Sono state descritte anche variazioni stagionali dei livelli di vitamina D e dell'escrezione urinaria di calcio. Gokce C et al. hanno trovato una correlazione significativa tra il rapporto calcio/creatinina nelle singole urine casuali e l'escrezione totale di calcio nelle 24 ore in 67 soggetti che sono stati selezionati in modo prospettico per rappresentare un'ampia gamma di funzionalità renale e paratiroidea così come la perdita urinaria di calcio e fosfato .

I ricercatori si aspettano che questo semplice test delle urine possa essere seguito per valutare lo stato di sufficienza di vitamina D nei pazienti trattati con vitamina D e possa servire come mezzo conveniente per seguire questi pazienti.

Obiettivi:

Obiettivo primario:

Per determinare l'effetto della sostituzione della vitamina D sui livelli di vitamina D con preparazioni attualmente disponibili in pazienti con carenza di vitamina D.

Obiettivo secondario:

Determinare la correlazione tra i livelli di vitamina D e l'escrezione urinaria di calcio negli stati di carenza e sufficienza.