Określenie skutecznych strategii zastępowania i monitorowania witaminy D w stanie niedoboru witaminy D (EVIREST-D)

Niedobór witaminy D (VDD) pojawił się ponownie jako istotny problem zdrowia publicznego w ostatnich latach. W Pakistanie, a także w regionie, VDD jest bardzo rozpowszechnione pomimo odpowiedniego nasłonecznienia przez cały rok. Ostatnio w ośrodkach w Karaczi i Lahore odnotowano występowanie VDD na poziomie 92% i 81% u pacjentów ambulatoryjnych. Wcześniejsze raporty wykazały również VDD z różnych regionów Pakistanu, badanie przeprowadzone w szpitalu trzeciego stopnia w Karaczi wykazało, że 55% zdrowych niemowląt karmionych piersią i 45% matek karmiących miało bardzo niski poziom witaminy D. Inne badanie przeprowadzone w oddziale Hazara stwierdzili, że krzywica jest powszechnym problemem u dzieci pomimo obfitego nasłonecznienia.

Istnieje kilka obszarów kontrowersji, które mają duże znaczenie dla społeczności badaczy, na przykład jaki poziom witaminy D należy uznać za niedobór, jakie jest dzienne zapotrzebowanie na witaminę D i jak należy skorygować VDD. Ogólnie poziom poniżej 20 ng/ml jest uważany za niedobór, a poziomy pomiędzy 21 a 29 ng/ml są uważane za względną niewydolność, jak przedstawiono na podstawie wchłaniania wapnia w jelitach i nadirowych poziomów hormonu przytarczyc.

Określenie dziennego spożycia wymaganego do uzyskania odpowiednich stężeń 25(OH)D w surowicy wiąże się z dużą zmiennością krzywej dawka-odpowiedź i podstawowych stężeń 25(OH)D.

Nie ma powszechnie przyjętej metody korygowania VDD. W USA dostępny preparat to 50 000 j. ergokalcyferolu, podawany raz w tygodniu lub 3 razy w tygodniu, łącznie 300 000 j.m. Ostatnio zbadano kilka strategii, badanie przeprowadzone w południowej Brazylii wykazało, że pojedyncza doustna dawka 300 000 j.m. witaminy D3 była skuteczniejsza niż 800 j.m. dochodowa jednostka mieszkaniowa.

W przeciwieństwie do tego porównania równoważnych doustnych dawek witaminy D3 600 j.m./dzień, 4200 j.m./tydzień i 18 000 j.m./miesiąc na stan witaminy D wykazało, że dawka dzienna była bardziej skuteczna niż dawka tygodniowa, a miesięczna dawka była najmniej skuteczna .

W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Indiach oceniono powszechną praktykę lekarską polegającą na przepisywaniu 1500 mcg (60 000 IU) cholekalcyferolu tygodniowo przez 8 tygodni na VDD. Dwudziestu ośmiu pacjentów ze średnim poziomem 25 hydroksywitaminy D wynoszącym 13,5 nmol/l otrzymywało doustną suplementację 1500 mcg cholekalcyferolu tygodniowo i 1 g pierwiastkowego Ca dziennie przez 8 tygodni. Po 8 tygodniach niedobór witamin został wyrównany u wszystkich pacjentów ze średnim poziomem 25(OH)D wynoszącym 82,4 nmol/l, jednak po roku obserwacji wszyscy pacjenci ponownie mieli niedobór witaminy D ze średnim poziomem 25(OH)D wynoszącym 24,7 nmol/l. Sugeruje to, że ciągła suplementacja po początkowym obciążeniu jest potrzebna do trwałej poprawy poziomu 25(OH)D i poziomu witaminy D.

W innym badaniu przeprowadzonym w Australii 50 uczestnikom z niedoborem witaminy D podawano raz do roku domięśniowe wstrzyknięcie 600 000 IU cholekalcyferolu. Próbki pobierano na początku leczenia oraz po 4 i 12 miesiącach terapii. Stężenia 25OHD3 w surowicy były znacząco wyższe po 4 miesiącach (114 ±35 nmol/l) i 12 miesiącach (73 ±13 nmol/l) w porównaniu z wartościami wyjściowymi (32 ±8 nmol/l) (P < 0,001), wzrastając średnio o 128 % w ciągu 12 miesięcy. Terapia była skuteczna, z normalizacją poziomów 25OHD w surowicy i utrzymaniem poziomu znacznie powyżej 50 nmol/l przez 12 miesięcy.

W Pakistanie doustne suplementy witaminy D są dostępne tylko w połączeniu z suplementem wapnia o maksymalnej dostępności 400 IU. Dostępne są dwa preparaty domięśniowe depot, jeden zawierający 200 000 IU, a drugi 600 000 IU witaminy D3. Jeśli chodzi o przygotowanie 600 000 jednostek, praktyki wśród lekarzy są różne, powszechną praktyką jest podawanie 600 000 jednostek domięśniowo co 3 miesiące, niektórzy lekarze przepisują drugie wstrzyknięcie po pierwszym miesiącu w przypadku ciężkiego niedoboru, a niektórzy lekarze przepisują 3 wstrzyknięcia witaminy D co 2 tygodnie odstęp, a następnie powtórzyć za 3 miesiące, jeśli to konieczne. Jeśli chodzi o preparat 200 000 jednostek, jest on rzadziej stosowany, droższy niż drugi preparat; jednak ma tę zaletę, że stosuje się go również doustnie. Nie ma opublikowanych wytycznych co do tych mega dawek preparatów depot. Efekty tych mega dawek nie były badane w warunkach badaczy, a praktyki opierają się na indywidualnych doświadczeniach. Badacze są głęboko przekonani, że brakuje informacji dotyczących skutecznego uzupełniania niedoboru witamin za pomocą obecnie dostępnego preparatu depot, a badanie badaczy pomoże odpowiedzieć na to bardzo ważne i istotne pytanie kliniczne.

Drugim celem badaczy jest znalezienie efektywnej kosztowo metody monitorowania adekwatności uzupełniania witaminy D. Podczas gdy leczenie witaminą D jest łatwe i niedrogie, monitorowanie poziomu witaminy D jest drogie, nie jest powszechnie dostępne i oznacza ograniczenia pod względem precyzji, dokładności i pomiarów statusu witaminy D.

Badacze planowali zmierzyć wydalanie wapnia z moczem jako wskaźnik adekwatności poziomu witaminy D i określić korelację z poziomami witaminy D.

Wapń w moczu jest odzwierciedleniem spożycia wapnia w diecie, wchłaniania wapnia z jelit, obrotu kostnego i mechanizmów wydalania przez nerki. W stanie stacjonarnym wydalanie wynosi zwykle około 30% spożycia. Skuteczność wchłaniania wapnia nerkowego oraz wapnia i fosforu jelitowego wzrasta w obecności witaminy D. Raporty wskazują na wzrost transportu wapnia w jelitach o 45 do 65% u kobiet, gdy poziom 25-hydroksywitaminy D wzrósł ze średnio 20 do 32 ng na mililitr (50 do 80 nmol na litr).

Kalciuria szacowana na podstawie stosunku wapnia do kreatyniny miała tendencję do zwiększania się równolegle z poziomami witaminy D 25 OH, co jest głównie badane w populacji pediatrycznej otrzymującej witaminę D w profilaktyce krzywicy. U dorosłych pacjentów z hiperkalciurią i powstawaniem kamieni nerkowych obserwuje się dodatnią korelację z wydalaniem witaminy D i wapnia z moczem. Opisano również sezonowe wahania poziomu witaminy D i wydalania wapnia z moczem. Gokce C i wsp. stwierdzili istotną korelację między stosunkiem wapnia do kreatyniny w przypadkowym pojedynczym oddanym moczu a całkowitym wydalaniem wapnia w ciągu 24 godzin u 67 pacjentów wybranych prospektywnie w celu reprezentowania szerokiego zakresu funkcji nerek i przytarczyc, a także utraty wapnia i fosforanów w moczu .

Badacze spodziewają się, że ten prosty test moczu może być wykorzystany do oceny stanu wystarczającego witaminy D u pacjentów po leczeniu witaminą D i może służyć jako opłacalny sposób monitorowania tych pacjentów.

Cele:

Podstawowy cel:

Określenie wpływu substytucji witaminy D na poziom witaminy D aktualnie dostępnymi preparatami u pacjentów z niedoborem witaminy D.

Cel drugorzędny:

Określenie korelacji między poziomem witaminy D a wydalaniem wapnia z moczem w stanach niedoboru i niedoboru.