Perioperativ smärtbehandling hos patienter med ryggkirurgi: Del I

Ryggkirurgipatienter upplever höga nivåer av smärta och rapporterar dålig smärthantering i patientnöjdhetsundersökningar. Data som undersökts från Allina HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) smärthanteringsfrågor indikerar att patienter med ryggradskirurgi rapporterar dålig smärthantering. I juli, augusti och september 2010 rapporterade patienter på Abbott Northwestern (ANW) ryggkirurgienhet 62 % på sammansatt smärtpoäng jämfört med 69 % till 71 % för ANW totalt. Under samma tre månader varierade andelen patienter på denna enhet som rapporterade sin smärta alltid välkontrollerad från 49 % till 57 % jämfört med 59 % till 64 % för sjukhuset totalt. Eftersom ANW betjänar ett stort antal patienter med ryggradskirurgi, är denna dåliga smärthanteringsrapportering ett problem för patientvården och möjligen för framtida Medicare/Medicaid-finansieringsformler.

Opioidtoleranta patienter utgör en särskild utmaning för smärtbehandling. Interventionen som ska testas riktar sig specifikt till patienter som är fast beslutna att vara opioidtoleranta patienter. Opioidtoleranta patienter är i allmänhet patienter som har svår kronisk smärta och därför tar smärtstillande medicin regelbundet. Tolerans uppstår när kronisk exponering för ett läkemedel minskar dess analgetiska effekt eller skapar behov av en högre dos för att bibehålla denna effekt. Med tanke på de svåra kroniska smärttillstånden hos många patienter som ställer upp för ryggradskirurgi, finns det en hög nivå av opioidtolerans bland dessa patienter.

Även om det inte finns någon överenskommen definition i litteraturen om en fast opioidmängd som utgör "opioidtolerans", har Abbott Northwestern Hospital en fungerande definition av opioidtoleranta patienter som de som får ≥ 20 mg oxikodon (eller motsvarande)/dag för > 7 dagar. Denna definition är något mer aggressiv än definitionen av Institute of Safe Medication Practices som satte standarden på "minst 30 mg oxikodon/dag i mer än en vecka."

Medan högre postoperativ smärtstatus har dokumenterats hos opioidtoleranta patienter, har mycket lite gjorts för att undersöka anpassning av perioperativ opioiddosering för att förbättra smärtbehandlingen i denna population. Den föreslagna interventionen är utformad specifikt för att testa om postoperativ smärtbehandling kan förbättras hos opioidtoleranta patienter som använder perioperativ målinriktad parenteral opioiddosering baserad på 150 % av patientens baseline orala morfinekvivalent (OME). Det är viktigt att notera att denna metod för perioperativ målinriktad parenteral opioiddosering har använts vid ANW på patienter med ryggradskirurgi, baserat på anestesiologens kliniska beslut. Denna strategi har dock inte testats jämfört med standardvård.

För denna studie är våra forskningsfrågor:

1. Förbättrar interventionen omedelbar (4 timmar) postoperativ smärta jämfört med jämförelsegruppen?
2. Förbättrar interventionen hanteringen under 24 timmar (eller vid utskrivning) efter återhämtningsperioden jämfört med jämförelsegruppen?
3. Är den kliniska interventionen associerad med utvalda förbättrade postoperativa statusmått jämfört med kontrollgruppen?
4. Är den kliniska interventionen associerad med långvariga skillnader i rapporterade smärtpoäng eller läkemedelsnivåer mätt med ett telefonsamtal 4 veckor efter operationen?