Manejo da Dor Perioperatória em Pacientes Cirúrgicos da Coluna: Parte I

Os pacientes de cirurgia de coluna experimentam altos níveis de dor e relatam um manejo inadequado da dor em pesquisas de satisfação do paciente. Os dados examinados das questões de gerenciamento da dor do Allina HCAHPS (Avaliação do Consumidor Hospitalar de Provedores e Sistemas de Saúde) indicam que os pacientes de cirurgia de coluna relatam um gerenciamento inadequado da dor. Em julho, agosto e setembro de 2010, os pacientes da unidade de cirurgia de coluna da Abbott Northwestern (ANW) relataram 62% no escore composto de dor em comparação com 69% a 71% para ANW geral. Durante esses mesmos três meses, a proporção de pacientes nesta unidade relatando que sua dor estava sempre bem controlada variou de 49% a 57% em comparação com 59% a 64% para o hospital em geral. Uma vez que o ANW atende a um grande número de pacientes de cirurgia de coluna, esse relatório de gerenciamento de dor ruim é uma preocupação para o atendimento ao paciente e possivelmente para futuras fórmulas de financiamento do Medicare/Medicaid.

Pacientes tolerantes a opioides representam um desafio particular para o controle da dor. A intervenção a ser testada visa especificamente pacientes que são determinados como pacientes tolerantes a opioides. Pacientes tolerantes a opioides são geralmente pacientes com dor crônica intensa e, portanto, estão tomando medicação para dor regularmente. A tolerância ocorre quando a exposição crônica a uma droga diminui seu efeito analgésico ou cria a necessidade de uma dose maior para manter esse efeito. Dadas as condições de dor crônica severa de muitos pacientes que se apresentam para cirurgia da coluna, há um alto nível de tolerância a opioides entre esses pacientes.

Embora não haja uma definição consensual na literatura sobre uma quantidade fixa de opioides que constitua "tolerância a opioides", o Abbott Northwestern Hospital tem uma definição funcional de pacientes tolerantes a opioides como aqueles que recebem ≥ 20 mg de oxicodona (ou equivalente)/dia por > 7 dias. Esta definição é um pouco mais agressiva do que a definição do Institute of Safe Medication Practices, que estabelece o padrão em "pelo menos 30 mg de oxicodona/dia por mais de uma semana".

Embora tenha sido documentado maior estado de dor pós-operatória em pacientes tolerantes a opioides, muito pouco foi feito para examinar a personalização da dosagem de opioides perioperatórios para melhorar o controle da dor nessa população. A intervenção proposta foi projetada especificamente para testar se o controle da dor pós-operatória pode ser melhorado em pacientes tolerantes a opioides usando dosagem de opioide parenteral dirigida a metas no perioperatório com base em 150% do equivalente de morfina oral (OME) do paciente. É importante observar que esse método de dosagem parenteral de opioides perioperatório direcionado tem sido usado na ANW em pacientes de cirurgia de coluna, com base na decisão clínica do anestesiologista. No entanto, esta estratégia não foi testada em comparação com o tratamento padrão.

Para este estudo, nossas perguntas de pesquisa são:

1. A intervenção melhora a dor pós-operatória imediata (4 horas) em relação ao grupo de comparação?
2. A intervenção melhora o manejo durante as 24 horas (ou na alta) após o período de recuperação em relação ao grupo de comparação?
3. A intervenção clínica está associada a medidas de estado pós-operatório melhoradas selecionadas em comparação com o grupo de controle?
4. A intervenção clínica está associada a diferenças de longo prazo nos escores de dor relatados ou nos níveis de medicação medidos por um telefonema 4 semanas após a cirurgia?