Manejo del dolor perioperatorio en pacientes de cirugía de columna: Parte I

Los pacientes de cirugía de columna experimentan altos niveles de dolor y reportan un manejo deficiente del dolor en las encuestas de satisfacción del paciente. Los datos examinados de las preguntas de manejo del dolor de Allina HCAHPS (Evaluación del consumidor hospitalario de proveedores y sistemas de atención médica) indican que los pacientes de cirugía de columna informan un manejo deficiente del dolor. En julio, agosto y septiembre de 2010, los pacientes de la unidad de cirugía de columna de Abbott Northwestern (ANW) informaron un 62 % en la puntuación compuesta de dolor en comparación con un 69 % a 71 % para ANW en general. Durante estos mismos tres meses, la proporción de pacientes en esta unidad que informaron que su dolor siempre estuvo bien controlado osciló entre el 49 % y el 57 % en comparación con el 59 % y el 64 % del hospital en general. Dado que ANW atiende a una gran cantidad de pacientes de cirugía de columna, este informe de manejo del dolor deficiente es una preocupación para la atención al paciente y posiblemente para futuras fórmulas de financiación de Medicare/Medicaid.

Los pacientes tolerantes a los opioides plantean un desafío particular para el manejo del dolor. La intervención que se probará se dirige específicamente a los pacientes que se determina que son tolerantes a los opioides. Los pacientes tolerantes a los opioides son generalmente pacientes que tienen dolor crónico intenso y, por lo tanto, toman medicamentos para el dolor con regularidad. La tolerancia ocurre cuando la exposición crónica a un fármaco disminuye su efecto analgésico o crea la necesidad de una dosis mayor para mantener este efecto. Dadas las condiciones de dolor crónico severo de muchos pacientes que se presentan para una cirugía de columna, existe un alto nivel de tolerancia a los opioides entre estos pacientes.

Si bien no existe una definición acordada en la literatura sobre una cantidad fija de opioides que constituya "tolerancia a los opioides", Abbott Northwestern Hospital tiene una definición funcional de pacientes tolerantes a los opioides como aquellos que reciben ≥ 20 mg de oxicodona (o equivalente) por día durante > 7 días. Esta definición es un poco más agresiva que la definición del Instituto de Prácticas de Medicamentos Seguros que establece el estándar en "al menos 30 mg de oxicodona/día durante más de una semana".

Si bien se ha documentado un estado de dolor posoperatorio más alto en pacientes tolerantes a los opioides, se ha hecho muy poco para examinar la personalización de la dosificación perioperatoria de opioides para mejorar el manejo del dolor en esta población. La intervención propuesta está diseñada específicamente para evaluar si se puede mejorar el manejo del dolor posoperatorio en pacientes tolerantes a los opioides mediante el uso de una dosificación parenteral perioperatoria de opioides dirigida por objetivos basada en el 150 % del equivalente de morfina oral (OME) inicial del paciente. Es importante tener en cuenta que este método de dosificación parenteral de opioides perioperatoria dirigida por objetivos se ha utilizado en ANW en pacientes de cirugía de columna, según la decisión clínica del anestesiólogo. Sin embargo, esta estrategia no se ha probado en comparación con la atención estándar.

Para este estudio nuestras preguntas de investigación son:

1. ¿La intervención mejora el dolor posoperatorio inmediato (4 horas) en comparación con el grupo de comparación?
2. ¿La intervención mejora el manejo durante las 24 horas (o al alta) posteriores al período de recuperación en el grupo de comparación?
3. ¿La intervención clínica está asociada con medidas de estado postoperatorio mejoradas seleccionadas en comparación con el grupo de control?
4. ¿La intervención clínica está asociada con diferencias a largo plazo en las puntuaciones de dolor informadas o los niveles de medicación medidos por una llamada telefónica a las 4 semanas después de la cirugía?