Försök med oral sackaroslösning kontra placebo hos barn 1 till 3 månader gamla som behöver blåskateterisering

INLEDNING OCH MOTIVERING

Akut smärta är en av de vanligaste negativa stimuli som barn upplever, som uppstår som ett resultat av skada, sjukdom och nödvändiga medicinska procedurer. American Academy of Pediatrics (AAP) och American Pain Society (APS) har tillsammans utfärdat ett uttalande som främjar barnläkares ansvar som ledare och förespråkare för att säkerställa human och kompetent behandling av smärta och lidande hos alla spädbarn, barn och ungdomar. Långtidseffekter av ohanterad smärta hos mänskliga spädbarn har visat sig innefatta permanent försämring av delar av kognitiv utveckling, såsom inlärning, minne och beteende, och ökad somatisering i barndomen. Den utvecklande hjärnans plasticitet och de förändringar som sker som svar på smärtsamma stimuli bidrar också till förändrade uppfattningar om smärta senare i livet. Tidiga smärtsamma upplevelser påverkar barns framtida svar på analgesi. Weisman et al fann att otillräcklig analgesi hos små barn under procedurer minskade effekterna av adekvat analgesi under efterföljande procedurer. Många studier har föreslagit att en snabb och exakt igenkänning och behandling av smärta hos spädbarn är viktig för deras omedelbara komfort och för deras bästa möjliga livslånga utveckling. Trots det senaste intresset för pediatrisk smärtbedömning, förebyggande och behandling, får många barn inte adekvat behandling för att lindra smärta. Det ideala analgetikumet före proceduren för mindre invasiva ingrepp skulle vara ett kostnadseffektivt, billigt, kortverkande medel med få risker.

Användningen av sackaros har studerats väl för vissa procedurer hos neonatala intensivvårdspatienter och i nyfödda barnkammare, särskilt för venösa blodtagningar, kapillärblodprover och omskärelse. I dessa studier grät spädbarn som fick orala sackaroslösningar före ingrepp mindre och hade totalt sett minskade beteendesmärtasvar jämfört med de som fick placebo. Dessutom har sackaros visat sig vara en säker intervention utan allvarliga livshotande biverkningar och endast få rapporterade biverkningar bestående av minimal hosta vid administrering.

En systematisk genomgång av Cochrane drog slutsatsen att sackaros är säkert och effektivt för att minska procedursmärta från enstaka korta procedurhändelser hos nyfödda, men en optimal dos kunde inte identifieras på grund av inkonsekvens i effektiv sackarosdosering bland studier. En genomgång av publicerade studier rapporterade att sackaros eller glukos hos friska spädbarn eller för tidigt födda spädbarn under enstaka episoder av hälstickning, venpunktion eller intramuskulär injektion är effektiv. Osäkerheter kvarstår dock efter neonatalperioden, med tanke på det begränsade antalet publicerade studier.

På akutmottagningar (ED) genomgår barn många smärtsamma ingrepp, såsom blåskateterisering, kapillärblodprov, venpunktion och lumbalpunktion. Endast två studier har undersökt effektiviteten av söta lösningar som ett smärtstillande medel i ED. En randomiserad kontrollerad studie i en nödsituation med sackaros och/eller napp för spädbarn som får venpunktion utförd av Curtis med flera bland spädbarn på 0 till 6 månader visade en trend för att minska smärta bland undergruppen av spädbarn på 0 till 3 månader. Denna studie visade dock ingen skillnad i smärtskalor efter 3 månaders ålder. I en studie som undersökte effekten av sackaros under blåskateterisering visade undergruppen av spädbarn 1 till 30 dagar gamla som fick en söt lösning mindre förändringar i smärtpoäng, var mindre benägna att gråta under kateterisering och återgick till baslinjen snabbare, i jämförelse med placebogruppen. Men bland barn mellan 31 och 90 dagar fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad i smärtpoäng. I den här studien använde de en sackaroslösning på endast 24 % och som de sa i diskussionen är det möjligt att äldre spädbarn, som i genomsnitt fick en mindre dos (i milligram per kilogram), faktiskt var underdoserade. Dessutom använder de smärtskalan Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), som är mindre känd än FLACC-skalan för att utvärdera smärta i en sådan studiepopulation. Slutligen fanns det inte tillräckligt många deltagare mellan 30 och 90 dagar för att få statistisk signifikans för denna åldersgrupp.

Studier har också använt olika koncentrationer av sackaros (t.ex. Rogers hade använt sackaros 24 %, Curtis hade använt sackaros 44 % och Lewindon hade använt sackaros 75 %). Systematiska översikter av den aktuella litteraturen har inte kunnat visa överlägsenhet av en koncentration av en söt lösning över en annan, men många studier tyder på att högre koncentrationer av söta lösningar verkar mer effektiva. Därför valde utredarna att studera effekten av en söt lösning som heter sirap B.P. (produkt från Laboratoire Atlas inc.) som innehåller 88 % sackaros. Denna lösning används redan ofta i populationen av spädbarn upp till 3 månaders ålder och den är säker (t.ex. prednisonsirap framställs med denna sirap). En 2 ml dos av 88 % sackaros innehåller samma mängd kolhydrater som 25 ml modersmjölksersättning som innehåller cirka 7,5 g/100 ml. Dessutom har 88 % sackaros samma koncentration av socker som många andra mediciner som vanligtvis används hos spädbarn, såsom orala antibiotika, orala steroidlösningar och andra smärtstillande mediciner. Denna sirap är av särskilt intresse eftersom den är till låg kostnad ($9,58 för en flaska på 2000 ml), universellt tillgänglig, stabil och hållbar i cirka tre månader. Därför skulle interventionen som studeras här vara lätt att tillämpa i de flesta kliniska miljöer.

Slutligen är det smärtsamma förfarandet som valts för denna studie blåskateterisering. Blåskateteriseringar utförs ofta i ED i denna åldersgrupp.

Hittills finns det inga smärtskalor som har validerats exakt för den åldersgrupp som studerats i detta projekt. Skalan Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) rekommenderas dock av IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC är en lättapplicerbar smärtskala där observatören ger en patient poäng i 5 kategorier, från 0 till 2 poäng, för en totalpoäng på maximalt 10 poäng. Giltigheten och tillförlitligheten av denna smärtskala har tidigare fastställts för barn från 2 månader till 7 år. Validiteten utvärderades genom att jämföra FLACC-skalan med den objektiva smärtskalan och visade att båda verktygen visade liknande beteenden (r=0,80; p<0,001). Interraterns tillförlitlighet mellan 2 observatörer ansågs vara god (r[87]=0,94; p<0,001) med ett kappavärde större än 0,50 för varje kategori. Därför valdes denna smärtskala som mått på utredarnas primära resultat, i denna population av spädbarn från 1 till 3 månader gamla. Dessutom är Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en väl validerad smärtskala för nyfödda upp till 1 månads ålder. Denna smärtskala valdes som ett sekundärt resultat. Utredarna uppskattar att genom att använda en smärtskala validerad hos spädbarn upp till 1 månads ålder och en annan validerad hos spädbarn äldre än 2 månader kommer vi att kunna bedöma smärta hos spädbarn från 1 till 3 månaders ålder bäst, givet nuvarande tillgängliga verktyg. Dessutom kommer andra patientparametrar som hjärtfrekvens och gråttid att användas för att bekräfta fynden.

HYPOTES Utredarna tror att tillhandahållande av en oral sackaroslösning under blåskateterisering kommer att minska smärtnivåerna hos spädbarn i åldern 1 till 3 månader.

MÅL Utredarnas primära mål är att jämföra effektiviteten av en oral 88 % sackaroslösning med en placebolösning för att minska smärta enligt FLACC-skalan hos barn mellan 1 och 3 månader under blåskateterisering på akutmottagningen. Utredarnas sekundära mål är att bedöma förändringar i smärtnivåer enligt NIPS-poängen. Utredarna kommer också att mäta variationer i hjärtfrekvens och gråttid. Alla biverkningar kommer också att rapporteras.