Proef van een orale sucrose-oplossing versus placebo bij kinderen van 1 tot 3 maanden oud die blaaskatheterisatie nodig hebben

INLEIDING EN MOTIVERING

Acute pijn is een van de meest voorkomende ongunstige prikkels die kinderen ervaren en die optreedt als gevolg van letsel, ziekte en noodzakelijke medische procedures. De American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Pain Society (APS) hebben gezamenlijk een verklaring uitgegeven waarin de verantwoordelijkheid van kinderartsen wordt gepromoot als leiders en pleitbezorgers om te zorgen voor een humane en competente behandeling van pijn en lijden bij alle baby's, kinderen en adolescenten. Er is aangetoond dat langetermijneffecten van onbeheerde pijn bij menselijke baby's een permanente verslechtering van elementen van cognitieve ontwikkeling omvatten, zoals leren, geheugen en gedrag, en verhoogde somatisatie in de kindertijd. De plasticiteit van de zich ontwikkelende hersenen en de veranderingen die optreden als reactie op pijnlijke prikkels dragen ook bij aan veranderde percepties van pijn op latere leeftijd. Vroege pijnlijke ervaringen beïnvloeden de toekomstige reacties van kinderen op analgesie. Weisman et al ontdekten dat onvoldoende analgesie bij jonge kinderen tijdens procedures de effecten van adequate analgesie tijdens daaropvolgende procedures verminderde. Veel studies hebben gesuggereerd dat de snelle en nauwkeurige herkenning en behandeling van pijn bij jonge baby's belangrijk is voor hun onmiddellijke comfort en voor hun best mogelijke levenslange ontwikkeling. Ondanks de recente belangstelling voor pijnbeoordeling, -preventie en -behandeling bij kinderen, krijgen veel kinderen geen adequate behandeling om pijn te verlichten. Het ideale preprocedurele analgeticum voor kleine invasieve procedures zou een kosteneffectief, goedkoop, kortwerkend middel zijn met weinig bijbehorende risico's.

Het gebruik van sucrose is goed bestudeerd voor bepaalde procedures bij patiënten op de neonatale intensive care en in de kinderkamer, met name voor veneuze bloedafnames, capillaire bloedtesten en besnijdenis. In deze onderzoeken huilden baby's die orale sucrose-oplossingen kregen vóór procedures minder en vertoonden ze over het algemeen minder gedragsmatige pijnreacties in vergelijking met degenen die placebo kregen. Bovendien is aangetoond dat sucrose een veilige interventie is zonder ernstige levensbedreigende bijwerkingen en slechts weinig gemelde bijwerkingen, bestaande uit minimaal hoesten bij toediening.

Een systematische review van Cochrane concludeerde dat sucrose veilig en effectief is bij het verminderen van procedurele pijn van enkele korte procedurele gebeurtenissen bij pasgeborenen, maar dat een optimale dosis niet kon worden vastgesteld vanwege inconsistentie in effectieve sucrosedosering tussen onderzoeken. Een overzicht van gepubliceerde onderzoeken rapporteerde dat sucrose of glucose bij gezonde voldragen of te vroeg geboren baby's tijdens enkele episodes van hielprikken, venapunctie of intramusculaire injectie effectief is. Er blijven echter onzekerheden bestaan ​​buiten de neonatale periode, gezien het beperkte aantal gepubliceerde studies.

Op de Spoedeisende Hulp (SEH) ondergaan kinderen veel pijnlijke ingrepen, zoals blaaskatheterisatie, capillair bloedonderzoek, venapunctie en lumbaalpunctie. Slechts twee onderzoeken hebben de effectiviteit van zoete oplossingen als pijnstiller op de SEH onderzocht. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie in een noodsituatie met sucrose en/of fopspeen voor zuigelingen die venapunctie ondergingen, uitgevoerd door Curtis en al bij zuigelingen van 0 tot 6 maanden, toonde een trend aan in het verminderen van pijn bij de subgroep van zuigelingen van 0 tot 3 maanden. Deze studie toonde echter geen verschil in pijnschalen na een leeftijd van 3 maanden. Ook in een studie waarin het effect van sucrose tijdens blaaskatheterisatie werd onderzocht, vertoonde de subgroep van baby's van 1 tot 30 dagen oud die een zoete oplossing kregen kleinere veranderingen in pijnscores, huilden minder snel tijdens katheterisatie en keerden sneller terug naar de basislijn, in vergelijking met de placebogroep. Bij kinderen van 31 tot 90 dagen was er echter geen statistisch significant verschil in pijnscores. In deze studie gebruikten ze een sucrose-oplossing van slechts 24% en zoals ze in de discussie zeiden, is het mogelijk dat oudere baby's, die gemiddeld een kleinere dosis kregen (in milligram per kilogram), in feite ondergedoseerd waren. Bovendien gebruiken ze de Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN) pijnschaal, die minder wordt herkend dan de FLACC-schaal om pijn in een dergelijke studiepopulatie te evalueren. Ten slotte waren er niet genoeg deelnemers tussen 30 en 90 dagen oud om statistische significantie voor deze leeftijdsgroep te verkrijgen.

Ook hebben studies variëteiten van sucroseconcentraties gebruikt (bijv. Rogers had sucrose 24% gebruikt, Curtis had sucrose 44% gebruikt en Lewindon had sucrose 75% gebruikt. Systematische beoordelingen van de huidige literatuur hebben de superioriteit van de ene concentratie van een zoete oplossing boven de andere niet kunnen aantonen, maar veel onderzoeken suggereren dat hogere concentraties van zoete oplossingen effectiever lijken. Daarom kozen de onderzoekers ervoor om het effect te bestuderen van een zoete oplossing genaamd siroop B.P. (product van Laboratoire Atlas inc.) dat 88% sucrose bevat. Deze oplossing wordt al algemeen gebruikt bij de populatie van zuigelingen tot 3 maanden oud en is veilig (bijv. van deze siroop wordt prednisonsiroop gemaakt). Een dosis van 2 ml 88% sucrose bevat dezelfde hoeveelheid koolhydraten als 25 ml zuigelingenvoeding die ongeveer 7,5 g/100 ml bevat. Ook heeft 88% sucrose dezelfde suikerconcentratie als veel andere medicijnen die vaak bij zuigelingen worden gebruikt, zoals orale antibiotica, orale steroïde-oplossingen en andere pijnstillers. Deze siroop is bijzonder interessant omdat hij goedkoop is ($ 9,58 voor een fles van 2000 ml), universeel verkrijgbaar, stabiel en ongeveer drie maanden houdbaar. Daarom zou de hier bestudeerde interventie gemakkelijk toepasbaar zijn in de meeste klinische settings.

Ten slotte is de pijnlijke procedure die voor dit onderzoek is gekozen, blaaskatheterisatie. Blaaskatheterisaties worden in deze leeftijdsgroep vaak uitgevoerd op de SEH.

Tot op heden zijn er geen pijnschalen die precies zijn gevalideerd voor de leeftijdsgroep die in dit project is bestudeerd. De Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC)-schaal wordt echter aanbevolen door de IMMPACT-groep (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC is een eenvoudig toepasbare pijnschaal waarbij de observator een patiënt scoort op 5 categorieën, van 0 tot 2 punten, voor een totaalscore van maximaal 10 punten. De validiteit en betrouwbaarheid van deze pijnschaal is in het verleden vastgesteld voor kinderen van 2 maanden tot 7 jaar. De validiteit werd geëvalueerd door de FLACC-schaal te vergelijken met de Objective Pain Scale en toonde aan dat beide instrumenten vergelijkbaar gedrag vertoonden (r=0,80; p<0,001). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen 2 waarnemers werd als goed beschouwd (r[87]=0,94; p<0,001) met een kappa-waarde groter dan 0,50 voor elke categorie. Daarom werd deze pijnschaal gekozen als maatstaf voor de primaire uitkomst van de onderzoeker, in deze populatie van baby's van 1 tot 3 maanden oud. Bovendien is de Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) een goed gevalideerde pijnschaal voor pasgeborenen tot 1 maand oud. Deze pijnschaal werd gekozen als secundaire uitkomstmaat. De onderzoekers schatten dat het gebruik van één pijnschaal gevalideerd bij baby's tot 1 maand oud en een andere gevalideerd bij baby's ouder dan 2 maanden ons in staat zal stellen om pijn bij baby's van 1 tot 3 maanden oud het best te beoordelen, gegeven de huidige beschikbare hulpmiddelen. Bovendien zullen andere patiëntparameters zoals hartslag en huiltijd worden gebruikt om de bevindingen te bevestigen.

HYPOTHESE De onderzoekers zijn van mening dat het geven van een orale sucrose-oplossing tijdens blaaskatheterisatie het pijnniveau bij zuigelingen van 1 tot 3 maanden oud zal verminderen.

DOELSTELLINGEN Het primaire doel van de onderzoekers is het vergelijken van de werkzaamheid van een orale 88% sucrose-oplossing met een placebo-oplossing bij het verminderen van pijn zoals beoordeeld door de FLACC-schaal bij kinderen van 1 tot 3 maanden tijdens blaaskatheterisatie op de SEH. Het secundaire doel van de onderzoeker is het beoordelen van veranderingen in pijnniveaus volgens de NIPS-score. De onderzoekers zullen ook variaties in hartslag en huiltijd meten. Ook worden alle bijwerkingen gemeld.