Zkouška perorálního roztoku sacharózy versus placebo u dětí ve věku 1 až 3 měsíců, které potřebují katetrizaci močového měchýře

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ

Akutní bolest je jedním z nejčastějších nepříznivých podnětů, které děti zažívají, vznikající v důsledku úrazu, nemoci a nezbytných lékařských zákroků. Americká pediatrická akademie (AAP) a Americká společnost pro bolest (APS) společně vydaly prohlášení, které podporuje odpovědnost pediatrů jako vůdců a obhájců zajistit humánní a kompetentní léčbu bolesti a utrpení u všech kojenců, dětí a dospívajících. Bylo prokázáno, že dlouhodobé účinky nezvládnuté bolesti u lidských kojenců zahrnují trvalé poškození prvků kognitivního vývoje, jako je učení, paměť a chování, a zvýšenou somatizaci v dětství. Plastičnost vyvíjejícího se mozku a změny, ke kterým dochází v reakci na bolestivé podněty, také přispívají ke změněnému vnímání bolesti později v životě. Časné bolestivé zážitky ovlivňují budoucí reakce dětí na analgezii. Weisman et al zjistili, že neadekvátní analgezie u malých dětí během procedur snižovala účinky adekvátní analgezie během následujících procedur. Mnoho studií naznačuje, že rychlé a přesné rozpoznání a léčba bolesti u malých kojenců je důležitá pro jejich okamžité pohodlí a pro jejich nejlepší možný celoživotní vývoj. Navzdory nedávnému zájmu o hodnocení, prevenci a léčbu bolesti u dětí, mnoho dětí nedostává adekvátní léčbu ke zmírnění bolesti. Ideální předprocedurální analgetikum pro menší invazivní postupy by bylo nákladově efektivní, nenákladné, krátkodobě působící činidlo s malým počtem souvisejících rizik.

Použití sacharózy bylo dobře prozkoumáno pro určité postupy u neonatálních pacientů na jednotce intenzivní péče a v prostředí jeslí pro novorozence, zejména pro odběry žilní krve, testy kapilární krve a obřízku. V těchto studiích kojenci, kteří dostávali perorální roztoky sacharózy před procedurami, plakali méně a měli celkově snížené behaviorální reakce na bolest ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Dále se ukázalo, že sacharóza je bezpečnou intervencí bez závažných život ohrožujících nežádoucích příhod a pouze s malým počtem hlášených vedlejších účinků spočívajících v minimálním kašli při podávání.

Systematický přehled Cochrane došel k závěru, že sacharóza je bezpečná a účinná při snižování bolesti způsobené jednotlivými krátkými procedurálními událostmi u novorozenců, ale optimální dávka nemohla být identifikována kvůli nejednotnosti účinného dávkování sacharózy mezi studiemi. Přehled publikovaných studií uvádí, že sacharóza nebo glukóza u zdravých donošených nebo předčasně narozených dětí během jednotlivých epizod kopnutí do paty, venepunkce nebo intramuskulární injekce jsou účinné. Nejistoty však přetrvávají i po novorozeneckém období, vzhledem k omezenému počtu publikovaných studií.

Na odděleních urgentního příjmu (ED) děti podstupují mnoho bolestivých zákroků, jako je katetrizace močového měchýře, vyšetření kapilární krve, venepunkce a lumbální punkce. Pouze dvě studie zkoumaly účinnost sladkých roztoků jako analgetik při ED. Randomizovaná kontrolovaná studie v nouzovém prostředí se sacharózou a/nebo dudlíkem u kojenců dostávajících venepunkci, kterou provedl Curtis a spol. u kojenců ve věku 0 až 6 měsíců, prokázala trend ve snižování bolesti u podskupiny kojenců ve věku 0 až 3 měsíce. Tato studie však neprokázala žádný rozdíl ve škále bolesti po 3 měsících věku. Ve studii zkoumající účinek sacharózy během katetrizace močového měchýře také podskupina kojenců ve věku 1 až 30 dnů, kteří dostávali sladký roztok, vykazovala menší změny ve skóre bolesti, byla méně náchylná k pláči během katetrizace a rychleji se vraceli na výchozí hodnoty. srovnání se skupinou s placebem. Mezi dětmi ve věku 31 až 90 dnů však nebyl statisticky významný rozdíl ve skóre bolesti. V této studii použili pouze 24% roztok sacharózy a jak uvedli v diskusi, je možné, že starší kojenci, kteří v průměru dostávali menší dávku (v miligramech na kilogram), byli ve skutečnosti poddávkováni. Navíc používají stupnici bolesti Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), která je méně uznávaná než škála FLACC k hodnocení bolesti v takovéto studijní populaci. Konečně nebylo dost účastníků ve věku mezi 30 a 90 dny, aby bylo možné získat statistickou významnost pro tuto věkovou skupinu.

Studie také používaly různé koncentrace sacharózy (např. Rogers použil sacharózu 24 %, Curtis použil sacharózu 44 % a Lewindon použil sacharózu 75 %). Systematické přehledy současné literatury nebyly schopny prokázat nadřazenost jedné koncentrace sladkého roztoku nad jinou, ale mnoho studií naznačuje, že vyšší koncentrace sladkých roztoků se zdají efektivnější. Proto se vědci rozhodli studovat účinek sladkého roztoku s názvem sirup B.P. (výrobek Laboratoire Atlas Inc.), který obsahuje 88 % sacharózy. Toto řešení se již běžně používá v populaci kojenců do 3 měsíců věku a je bezpečné (např. z tohoto sirupu se vyrábí prednisonový sirup). Dávka 2 ml 88% sacharózy obsahuje stejné množství sacharidů jako 25 ml kojenecké mléčné výživy, která obsahuje přibližně 7,5 g/100 ml. Také 88% sacharóza má stejnou koncentraci cukru jako mnoho jiných léků, které se běžně používají u kojenců, jako jsou perorální antibiotika, perorální roztoky steroidů a další léky proti bolesti. Tento sirup je zvláště zajímavý, protože je levný (9,58 $ za láhev o objemu 2000 ml), univerzálně dostupný, stabilní a životaschopný přibližně tři měsíce. Proto by zde studovaná intervence byla snadno použitelná ve většině klinických prostředí.

Konečně bolestivým postupem zvoleným pro tuto studii je katetrizace močového měchýře. V této věkové skupině se na ED často provádějí katetrizace močového měchýře.

K dnešnímu dni neexistují žádné škály bolesti, které by byly validovány přesně pro věkovou skupinu studovanou v tomto projektu. Škálu Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) však doporučuje skupina IMMPACT (Iniciativa pro metody, měření a hodnocení bolesti v klinických studiích). FLACC je snadno použitelná stupnice bolesti, ve které pozorovatel hodnotí pacienta v 5 kategoriích, od 0 do 2 bodů, s celkovým skóre maximálně 10 bodů. Platnost a spolehlivost této škály bolesti byla v minulosti stanovena pro děti od 2 měsíců do 7 let. Validita byla hodnocena porovnáním škály FLACC se škálou objektivní bolesti a bylo prokázáno, že oba nástroje vykazovaly podobné chování (r=0,80; p<0,001). Spolehlivost mezi hodnotiteli mezi 2 pozorovateli byla považována za dobrou (r[87]=0,94; p<0,001) s hodnotou kappa větší než 0,50 pro každou kategorii. Proto byla tato stupnice bolesti zvolena jako měřítko primárního výsledku výzkumníků v této populaci kojenců ve věku od 1 do 3 měsíců. Kromě toho je stupnice bolesti novorozenců (NIPS) dobře ověřená stupnice bolesti pro novorozence do 1 měsíce věku. Tato stupnice bolesti byla zvolena jako sekundární výsledek. Vyšetřovatelé odhadují, že použití jedné škály bolesti validované u kojenců do 1 měsíce věku a jiné validované u kojenců starších než 2 měsíce nám umožní nejlépe posoudit bolest u kojenců ve věku 1 až 3 měsíců, s ohledem na současné dostupné nástroje. Kromě toho budou k potvrzení nálezů použity další parametry pacienta, jako je srdeční frekvence a doba pláče.

HYPOTÉZA Výzkumníci se domnívají, že poskytnutí perorálního roztoku sacharózy během katetrizace močového měchýře sníží úroveň bolesti u kojenců ve věku 1 až 3 měsíců.

CÍLE Primárním cílem výzkumníků je porovnat účinnost perorálního roztoku 88% sacharózy s roztokem placeba při snižování bolesti, jak byla hodnocena na stupnici FLACC u dětí ve věku 1 až 3 měsíců během katetrizace močového měchýře na ED. Sekundárním cílem vyšetřovatelů je posoudit změny v úrovních bolesti podle skóre NIPS. Vyšetřovatelé budou také měřit změny srdeční frekvence a doby pláče. Budou také hlášeny všechny vedlejší účinky.