Испытание перорального раствора сахарозы по сравнению с плацебо у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, нуждающихся в катетеризации мочевого пузыря

ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ

Острая боль является одним из наиболее частых неблагоприятных раздражителей, с которыми сталкиваются дети, возникающая в результате травм, болезней и необходимых медицинских процедур. Американская академия педиатрии (AAP) и Американское общество боли (APS) совместно опубликовали заявление, призывающее к ответственности педиатров как лидеров и сторонников обеспечения гуманного и компетентного лечения боли и страданий у всех младенцев, детей и подростков. Было показано, что долгосрочные последствия неконтролируемой боли у младенцев включают необратимое нарушение элементов когнитивного развития, таких как обучение, память и поведение, а также повышенную соматизацию в детстве. Пластичность развивающегося мозга и изменения, происходящие в ответ на болевые раздражители, также способствуют изменению восприятия боли в более позднем возрасте. Ранний болезненный опыт влияет на будущую реакцию детей на обезболивание. Weisman и соавт. обнаружили, что неадекватная анальгезия у маленьких детей во время процедур снижает эффект адекватной анальгезии во время последующих процедур. Многие исследования показали, что быстрое и точное распознавание и лечение боли у младенцев важно для их немедленного комфорта и для их наилучшего возможного развития на протяжении всей жизни. Несмотря на недавний интерес к оценке, профилактике и лечению боли у детей, многие дети не получают адекватного лечения для облегчения боли. Идеальный предоперационный анальгетик для малоинвазивных процедур должен быть экономически эффективным, недорогим препаратом короткого действия с небольшими сопутствующими рисками.

Использование сахарозы хорошо изучено для некоторых процедур у пациентов отделений интенсивной терапии новорожденных и в отделениях для новорожденных, особенно для забора венозной крови, анализов капиллярной крови и обрезания. В этих исследованиях младенцы, получавшие пероральные растворы сахарозы перед процедурами, меньше плакали и в целом имели более низкие поведенческие реакции на боль по сравнению с теми, кто получал плацебо. Кроме того, было показано, что сахароза является безопасным вмешательством без серьезных побочных эффектов, угрожающих жизни, и лишь с несколькими зарегистрированными побочными эффектами, состоящими из минимального кашля при введении.

В Кокрейновском систематическом обзоре сделан вывод о том, что сахароза безопасна и эффективна для уменьшения процедурной боли у новорожденных в результате единичных коротких процедурных мероприятий, но оптимальная доза не может быть определена из-за несоответствия эффективной дозировки сахарозы в исследованиях. Обзор опубликованных исследований показал, что сахароза или глюкоза у здоровых доношенных или недоношенных детей во время однократных проколов пятки, венепункции или внутримышечных инъекций эффективны. Однако неопределенности остаются за пределами неонатального периода, учитывая ограниченное количество опубликованных исследований.

В отделениях неотложной помощи детям проводят множество болезненных процедур, таких как катетеризация мочевого пузыря, анализ капиллярной крови, венепункция и люмбальная пункция. Только два исследования изучали эффективность сладких растворов в качестве анальгетиков при ЭД. Рандомизированное контролируемое исследование в условиях неотложной помощи сахарозы и/или пустышки для младенцев, получающих венепункции, проведенное Кертисом и др. среди детей в возрасте от 0 до 6 месяцев, продемонстрировало тенденцию к уменьшению боли в подгруппе детей в возрасте от 0 до 3 месяцев. Однако это исследование не показало различий в шкале боли после 3-месячного возраста. Кроме того, в исследовании, изучавшем влияние сахарозы во время катетеризации мочевого пузыря, в подгруппе младенцев в возрасте от 1 до 30 дней, получавших сладкий раствор, наблюдались меньшие изменения показателей боли, они реже плакали во время катетеризации и быстрее возвращались к исходному состоянию, в сравнение с группой плацебо. Однако среди детей в возрасте от 31 до 90 дней не было статистически значимой разницы в баллах боли. В этом исследовании они использовали раствор сахарозы только 24%, и, как они сказали в ходе обсуждения, возможно, что дети старшего возраста, которые в среднем получали меньшую дозу (в миллиграммах на килограмм), на самом деле получали недостаточную дозу. Кроме того, они используют шкалу боли Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), которая менее признана, чем шкала FLACC, для оценки боли в такой исследуемой популяции. Наконец, было недостаточно участников в возрасте от 30 до 90 дней, чтобы получить статистическую значимость для этой возрастной группы.

Кроме того, в исследованиях использовались различные концентрации сахарозы (например, Роджерс использовал сахарозу 24%, Кертис использовал сахарозу 44%, а Левиндон использовал сахарозу 75%. Систематические обзоры современной литературы не смогли продемонстрировать превосходство одной концентрации сладкого раствора над другой, но многие исследования показывают, что более высокие концентрации сладкого раствора кажутся более эффективными. Поэтому исследователи выбрали для изучения действие сладкого раствора под названием сироп Б.П. (продукт Laboratoire Atlas inc.), который содержит 88% сахарозы. Этот раствор уже широко используется у младенцев в возрасте до 3 месяцев и является безопасным (т.е. на основе этого сиропа делают сироп преднизона). Доза 2 мл 88% сахарозы содержит такое же количество углеводов, как 25 мл детских молочных смесей, которые содержат примерно 7,5 г/100 мл. Кроме того, 88% сахароза имеет ту же концентрацию сахара, что и многие другие лекарства, которые обычно используются у младенцев, такие как пероральные антибиотики, пероральные растворы стероидов и другие обезболивающие. Этот сироп представляет особый интерес, так как он имеет низкую стоимость (9,58 долл. США за флакон объемом 2000 мл), повсеместно доступен, стабилен и сохраняет жизнеспособность в течение примерно трех месяцев. Следовательно, изучаемое здесь вмешательство будет легко применяться в большинстве клинических условий.

Наконец, болезненной процедурой, выбранной для этого исследования, является катетеризация мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря часто выполняется в отделении неотложной помощи в этой возрастной группе.

На сегодняшний день нет шкал боли, которые были бы утверждены именно для возрастной группы, изучаемой в этом проекте. Тем не менее, шкала «Лицо, ноги, активность, плач и утешение» (FLACC) рекомендуется группой IMMPACT (Инициатива по методам, измерению и оценке боли в клинических испытаниях). FLACC — это легко применимая шкала боли, по которой наблюдатель оценивает пациента по 5 категориям, от 0 до 2 баллов, что дает максимальную общую оценку 10 баллов. Валидность и надежность этой шкалы боли были установлены в прошлом для детей от 2 месяцев до 7 лет. Валидность оценивалась путем сравнения шкалы FLACC с объективной шкалой боли и продемонстрировала, что оба инструмента показали сходное поведение (r=0,80; р<0,001). Межэкспертная достоверность между двумя наблюдателями считалась хорошей (r[87]=0,94; р<0,001) со значением каппа более 0,50 для каждой категории. Таким образом, эта шкала боли была выбрана исследователями в качестве меры первичного результата в этой популяции младенцев в возрасте от 1 до 3 месяцев. Кроме того, шкала боли новорожденных (NIPS) является хорошо проверенной шкалой боли для новорожденных в возрасте до 1 месяца. Эта шкала боли была выбрана в качестве вторичного результата. По оценкам исследователей, использование одной шкалы боли, утвержденной для детей в возрасте до 1 месяца, и другой шкалы, утвержденной для детей старше 2 месяцев, позволит нам лучше всего оценить боль у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, учитывая имеющиеся в настоящее время инструменты. Кроме того, другие параметры пациента, такие как частота сердечных сокращений и время плача, будут использоваться для подтверждения результатов.

ГИПОТЕЗА Исследователи считают, что пероральное введение раствора сахарозы во время катетеризации мочевого пузыря снизит уровень боли у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев.

ЦЕЛИ Основная цель исследователей – сравнить эффективность перорального 88% раствора сахарозы с раствором плацебо в уменьшении боли по шкале FLACC у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев во время катетеризации мочевого пузыря в отделении неотложной помощи. Второстепенной целью исследователей является оценка изменений уровня боли в соответствии со шкалой NIPS. Исследователи также будут измерять колебания частоты сердечных сокращений и время плача. Также будет сообщено обо всех побочных эффектах.