Badanie doustnego roztworu sacharozy w porównaniu z placebo u dzieci w wieku od 1 do 3 miesięcy wymagających cewnikowania pęcherza moczowego

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE

Ból ostry jest jednym z najczęstszych bodźców niepożądanych doświadczanych przez dzieci, pojawiającym się w wyniku urazu, choroby oraz niezbędnych zabiegów medycznych. American Academy of Pediatrics (AAP) i American Pain Society (APS) wspólnie wydały oświadczenie promujące odpowiedzialność pediatrów jako liderów i orędowników za zapewnienie humanitarnego i kompetentnego leczenia bólu i cierpienia u wszystkich niemowląt, dzieci i nastolatków. Wykazano, że długoterminowe skutki niekontrolowanego bólu u ludzkich niemowląt obejmują trwałe upośledzenie elementów rozwoju poznawczego, takich jak uczenie się, pamięć i zachowanie, oraz zwiększoną somatyzację w dzieciństwie. Plastyczność rozwijającego się mózgu i zmiany zachodzące w odpowiedzi na bodźce bólowe również przyczyniają się do zmiany postrzegania bólu w późniejszym życiu. Wczesne bolesne doświadczenia wpływają na przyszłe reakcje dzieci na analgezję. Weisman i wsp. stwierdzili, że niewystarczająca analgezja u małych dzieci podczas zabiegów zmniejszała efekty odpowiedniego znieczulenia podczas kolejnych zabiegów. Wiele badań sugeruje, że szybkie i dokładne rozpoznanie i leczenie bólu u małych niemowląt jest ważne dla ich natychmiastowego komfortu i jak najlepszego rozwoju przez całe życie. Pomimo niedawnego zainteresowania pediatryczną oceną bólu, profilaktyką i leczeniem, wiele dzieci nie otrzymuje odpowiedniego leczenia w celu złagodzenia bólu. Idealnym środkiem przeciwbólowym stosowanym przed zabiegiem w przypadku mało inwazyjnych procedur byłby niedrogi, niedrogi i krótko działający środek, który wiąże się z niewielkim ryzykiem.

Stosowanie sacharozy zostało dobrze zbadane w przypadku niektórych procedur u pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodków oraz w żłobkach noworodków, zwłaszcza w przypadku pobierania krwi żylnej, badań krwi włośniczkowej i obrzezania. W tych badaniach niemowlęta otrzymujące doustne roztwory sacharozy przed zabiegami płakały mniej i ogólnie miały zmniejszone behawioralne reakcje na ból w porównaniu z tymi, które otrzymywały placebo. Ponadto wykazano, że sacharoza jest bezpieczną interwencją bez poważnych zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych i tylko nielicznymi zgłoszonymi działaniami niepożądanymi, obejmującymi minimalny kaszel podczas podawania.

W przeglądzie systematycznym Cochrane stwierdzono, że sacharoza jest bezpieczna i skuteczna w zmniejszaniu bólu związanego z pojedynczymi krótkimi zdarzeniami zabiegowymi u noworodków, ale nie można było określić optymalnej dawki ze względu na niespójność skutecznych dawek sacharozy w badaniach. W przeglądzie opublikowanych badań stwierdzono, że sacharoza lub glukoza u zdrowych niemowląt urodzonych o czasie lub wcześniaków podczas pojedynczych epizodów nakłucia pięty, nakłucia żyły lub wstrzyknięcia domięśniowego są skuteczne. Jednak niepewność pozostaje poza okresem noworodkowym, biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę opublikowanych badań.

Na Oddziałach Ratunkowych (SOR) dzieci poddawane są wielu bolesnym zabiegom, takim jak cewnikowanie pęcherza moczowego, badania krwi włośniczkowej, nakłucie żyły i lędźwiowe. Tylko w dwóch badaniach zbadano skuteczność słodkich roztworów jako środka przeciwbólowego na SOR. Randomizowane kontrolowane badanie w warunkach nagłych z sacharozą i / lub smoczkiem dla niemowląt otrzymujących nakłucie żyły, przeprowadzone przez Curtisa i wsp. wśród niemowląt w wieku od 0 do 6 miesięcy, wykazało tendencję do zmniejszania bólu w podgrupie niemowląt w wieku od 0 do 3 miesięcy. Jednak to badanie nie wykazało różnic w skalach bólu po 3 miesiącu życia. Ponadto w badaniu oceniającym wpływ sacharozy podczas cewnikowania pęcherza moczowego podgrupa niemowląt w wieku od 1 do 30 dni, które otrzymywały słodki roztwór, wykazywała mniejsze zmiany w ocenie bólu, rzadziej płakała podczas cewnikowania i szybciej wracała do wartości wyjściowej, w porównanie z grupą placebo. Jednak wśród dzieci w wieku od 31 do 90 dni nie było statystycznie istotnej różnicy w ocenie bólu. W tym badaniu użyli jedynie 24% roztworu sacharozy i jak powiedzieli w dyskusji, możliwe jest, że starsze niemowlęta, które otrzymywały średnio mniejszą dawkę (w miligramach na kilogram), były w rzeczywistości niedostatecznie dawkowane. Ponadto używają skali bólu Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), która jest mniej rozpoznawalna niż skala FLACC do oceny bólu w takiej badanej populacji. Wreszcie, nie było wystarczającej liczby uczestników w wieku od 30 do 90 dni, aby uzyskać istotność statystyczną dla tej grupy wiekowej.

W badaniach stosowano również różne stężenia sacharozy (np. Rogers użył sacharozy 24%, Curtis użył sacharozy 44%, a Lewindon użył sacharozy 75%. Systematyczne przeglądy aktualnej literatury nie były w stanie wykazać wyższości jednego stężenia słodkiego roztworu nad innym, ale wiele badań sugeruje, że wyższe stężenia słodkich roztworów wydają się bardziej skuteczne. Dlatego badacze postanowili zbadać wpływ słodkiego roztworu o nazwie syrop B.P. (produkt Laboratoire Atlas Inc.) który zawiera 88% sacharozy. Rozwiązanie to jest już powszechnie stosowane w populacji niemowląt do 3 miesiąca życia i jest bezpieczne (m.in. syrop prednizonowy jest wytwarzany przy użyciu tego syropu). Dawka 2 ml 88% sacharozy zawiera taką samą ilość węglowodanów jak 25 ml mleka modyfikowanego dla niemowląt, które zawiera około 7,5 g/100 ml. Ponadto 88% sacharoza ma takie samo stężenie cukru, jak wiele innych leków powszechnie stosowanych u niemowląt, takich jak doustne antybiotyki, doustne roztwory steroidowe i inne leki przeciwbólowe. Syrop ten jest szczególnie interesujący, ponieważ jest tani (9,58 USD za butelkę 2000 ml), powszechnie dostępny, stabilny i żywotny przez około trzy miesiące. Dlatego badana tutaj interwencja byłaby łatwa do zastosowania w większości sytuacji klinicznych.

Wreszcie bolesną procedurą wybraną do tego badania jest cewnikowanie pęcherza moczowego. Cewnikowanie pęcherza jest często wykonywane na SOR w tej grupie wiekowej.

Do tej pory nie istnieją skale bólu, które zostałyby zwalidowane dokładnie dla grupy wiekowej badanej w tym projekcie. Jednak skala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) jest zalecana przez grupę IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC to łatwa do zastosowania skala bólu, w której obserwator ocenia pacjenta w 5 kategoriach, od 0 do 2 punktów, uzyskując łączny wynik maksymalnie 10 punktów. Trafność i wiarygodność tej skali bólu została ustalona w przeszłości dla dzieci w wieku od 2 miesięcy do 7 lat. Trafność oceniono porównując skalę FLACC z obiektywną skalą bólu i wykazano, że oba narzędzia wykazywały podobne zachowania (r=0,80; p<0,001). Wiarygodność między 2 obserwatorami uznano za dobrą (r[87]=0,94; p<0,001) z wartością kappa większą niż 0,50 dla każdej kategorii. Dlatego ta skala bólu została wybrana jako miara głównego wyniku badaczy w tej populacji niemowląt w wieku od 1 do 3 miesięcy. Ponadto Skala Bólu Noworodka (NIPS) jest dobrze sprawdzoną skalą bólu dla noworodków do 1 miesiąca życia. Ta skala bólu została wybrana jako wynik drugorzędny. Badacze szacują, że użycie jednej skali bólu zatwierdzonej u niemowląt do 1 miesiąca życia i innej zatwierdzonej u niemowląt w wieku powyżej 2 miesięcy pozwoli nam najlepiej ocenić ból u niemowląt w wieku od 1 do 3 miesięcy, biorąc pod uwagę dostępne obecnie narzędzia. Ponadto do potwierdzenia wyników zostaną wykorzystane inne parametry pacjenta, takie jak tętno i czas płaczu.

HIPOTEZA Badacze uważają, że podanie doustnego roztworu sacharozy podczas cewnikowania pęcherza moczowego zmniejszy poziom bólu u niemowląt w wieku od 1 do 3 miesięcy.

CELE Głównym celem badaczy jest porównanie skuteczności doustnego 88% roztworu sacharozy z roztworem placebo w zmniejszaniu bólu ocenianego za pomocą skali FLACC u dzieci w wieku od 1 do 3 miesięcy podczas cewnikowania pęcherza moczowego na SOR. Drugim celem badaczy jest ocena zmian poziomu bólu zgodnie z wynikiem NIPS. Badacze będą również mierzyć zmiany częstości akcji serca i czasu płaczu. Zostaną również zgłoszone wszystkie skutki uboczne.