Utprøving av en oral sukroseløsning versus placebo hos barn 1 til 3 måneder gamle som trenger blærekateterisering

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE

Akutt smerte er en av de vanligste uønskede stimuli som oppleves av barn, som oppstår som følge av skade, sykdom og nødvendige medisinske prosedyrer. American Academy of Pediatrics (AAP) og American Pain Society (APS) har i fellesskap utstedt en uttalelse som fremmer ansvaret til barneleger som ledere og talsmenn for å sikre human og kompetent behandling av smerte og lidelse hos alle spedbarn, barn og ungdom. Langtidseffekter av uhåndtert smerte hos spedbarn har vist seg å inkludere permanent svekkelse av elementer av kognitiv utvikling, som læring, hukommelse og atferd, og økt somatisering i barndommen. Plassiteten til den utviklende hjernen og endringene som skjer som respons på smertefulle stimuli bidrar også til endrede oppfatninger av smerte senere i livet. Tidlige smertefulle opplevelser påvirker barns fremtidige reaksjoner på analgesi. Weisman et al fant at utilstrekkelig analgesi hos små barn under prosedyrer reduserte effekten av adekvat analgesi under påfølgende prosedyrer. Mange studier har antydet at rask og nøyaktig gjenkjennelse og behandling av smerte hos små spedbarn er viktig for deres umiddelbare komfort og for deres best mulig livslange utvikling. Til tross for den nylige interessen for pediatrisk smertevurdering, forebygging og behandling, får mange barn ikke tilstrekkelig behandling for å lindre smerte. Det ideelle analgetikumet før prosedyren for mindre invasive prosedyrer vil være et kostnadseffektivt, billig, korttidsvirkende middel med få forbundet risiko.

Bruken av sukrose er godt studert for visse prosedyrer hos pasienter med neonatale intensivavdelinger og i barnehagen for nyfødte, spesielt for venøse blodprøver, kapillære blodprøver og omskjæring. I disse studiene gråt spedbarn som fikk orale sukroseløsninger før prosedyrer mindre og hadde generelt redusert atferdsmessig smerterespons sammenlignet med de som fikk placebo. Videre har sukrose vist seg å være en sikker intervensjon uten alvorlige livstruende bivirkninger og kun få rapporterte bivirkninger som består av minimal hosting ved administrering.

En systematisk gjennomgang av Cochrane konkluderte med at sukrose er trygt og effektivt for å redusere prosedyresmerte fra enkle korte prosedyrehendelser hos nyfødte, men en optimal dose kunne ikke identifiseres på grunn av inkonsekvens i effektiv sukrosedosering blant studier. En gjennomgang av publiserte studier rapporterte at sukrose eller glukose hos friske og premature spedbarn under enkeltepisoder med hælstikking, venepunktur eller intramuskulær injeksjon er effektivt. Det er imidlertid fortsatt usikkerhet utover nyfødtperioden, gitt det begrensede antallet publiserte studier.

I akuttmottak (ED) gjennomgår barn mange smertefulle prosedyrer, som blærekateterisering, kapillære blodprøver, venepunktur og lumbalpunksjon. Bare to studier har undersøkt effektiviteten av søte løsninger som et smertestillende middel i ED. En randomisert kontrollert studie i en nødsituasjon med sukrose og/eller smokk for spedbarn som får venepunktur utført av Curtis og al. blant spedbarn på 0 til 6 måneder viste en trend i å redusere smerte blant undergruppen av spedbarn på 0 til 3 måneder. Denne studien viste imidlertid ingen forskjell i smerteskalaer etter 3 måneders alder. I en studie som undersøkte effekten av sukrose under blærekateterisering, viste undergruppen av spedbarn 1 til 30 dager gamle som fikk en søt løsning mindre endringer i smerteskår, var mindre sannsynlighet for å gråte under kateterisering og returnerte raskere til baseline, i sammenligning med placebogruppen. Men blant barn i alderen 31 til 90 dager var det ingen statistisk signifikant forskjell i smerteskåre. I denne studien brukte de en sukroseløsning på kun 24 % og som de sa i diskusjonen er det mulig at eldre spedbarn, som i gjennomsnitt fikk en mindre dose (i milligram per kilo), faktisk var underdosert. Dessuten bruker de Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN) smerteskalaen, som er mindre anerkjent enn FLACC-skalaen for å evaluere smerte i en slik studiepopulasjon. Til slutt var det ikke nok deltakere mellom 30 og 90 dager til å oppnå statistisk signifikans for denne aldersgruppen.

Studier har også brukt varianter av konsentrasjoner av sukrose (f.eks. Rogers hadde brukt sukrose 24 %, Curtis hadde brukt sukrose 44 % og Lewindon hadde brukt sukrose 75 %). Systematiske gjennomganger av gjeldende litteratur har ikke vært i stand til å demonstrere overlegenhet av en konsentrasjon av en søt løsning fremfor en annen, men mange studier tyder på at høyere konsentrasjoner av søte løsninger virker mer effektive. Derfor valgte etterforskerne å studere effekten av en søt løsning kalt sirup B.P. (produkt fra Laboratoire Atlas inc.) som inneholder 88 % sukrose. Denne løsningen er allerede ofte brukt i populasjonen av spedbarn opp til 3 måneders alder, og den er trygg (f.eks. prednisonsirup lages ved å bruke denne sirupen). En 2 ml dose på 88 % sukrose inneholder samme mengde karbohydrater som 25 ml morsmelkerstatning som inneholder ca. 7,5 g/100 ml. Dessuten har 88 % sukrose samme konsentrasjon av sukker som mange andre medisiner som vanligvis brukes til spedbarn, for eksempel orale antibiotika, orale steroidløsninger og andre smertestillende medisiner. Denne sirupen er av spesiell interesse siden den er lavpris ($9,58 for en flaske på 2000 ml), universelt tilgjengelig, stabil og levedyktig i omtrent tre måneder. Derfor vil intervensjonen som er studert her være enkel å bruke i de fleste kliniske omgivelser.

Til slutt er den smertefulle prosedyren som er valgt for denne studien blærekateterisering. Blærekateteriseringer utføres ofte i ED i denne aldersgruppen.

Til dags dato er det ingen smerteskalaer som er validert nøyaktig for aldersgruppen som er studert i dette prosjektet. Skalaen Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) anbefales imidlertid av IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC er en lett anvendelig smerteskala der observatøren skårer en pasient på 5 kategorier, fra 0 til 2 poeng, for en total poengsum på maksimalt 10 poeng. Gyldigheten og påliteligheten til denne smerteskalaen har blitt etablert tidligere for barn fra 2 måneder til 7 år. Validiteten ble evaluert ved å sammenligne FLACC-skalaen med den objektive smerteskalaen og viste at begge verktøyene viste lignende atferd (r=0,80; p<0,001). Interrater-påliteligheten mellom 2 observatører ble ansett som god (r[87]=0,94; p<0,001) med en kappa-verdi større enn 0,50 for hver kategori. Derfor ble denne smerteskalaen valgt som mål på etterforskernes primære utfall, i denne populasjonen av spedbarn fra 1 til 3 måneder gamle. Videre er Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) en godt validert smerteskala for nyfødte opp til 1 måneds alder. Denne smerteskalaen ble valgt som et sekundært resultat. Etterforskerne anslår at bruk av en smerteskala validert hos spedbarn opptil 1 måned og en annen validert hos spedbarn eldre enn 2 måneder, vil tillate oss å vurdere smerte hos spedbarn fra 1 til 3 måneders alder best, gitt gjeldende tilgjengelige verktøy. Videre vil andre pasientparametre som hjertefrekvens og gråtetid bli brukt for å bekrefte funn.

HYPOTESE Etterforskerne mener at å gi en oral sukroseløsning under blærekateterisering vil redusere smertenivået hos spedbarn i alderen 1 til 3 måneder.

MÅL Undersøkernes primære mål er å sammenligne effekten av en oral 88 % sukroseløsning med en placeboløsning for å redusere smerte, vurdert av FLACC-skalaen hos barn på 1 til 3 måneder under blærekateterisering i ED. Undersøkerens sekundære mål er å vurdere endringer i smertenivåer i henhold til NIPS-score. Etterforskerne skal også måle variasjoner i hjertefrekvens og gråtetid. Alle bivirkninger vil også bli rapportert.