Prova di una soluzione orale di saccarosio rispetto al placebo in bambini da 1 a 3 mesi che necessitano di cateterismo vescicale

INTRODUZIONE E GIUSTIFICAZIONE

Il dolore acuto è uno degli stimoli avversi più comuni vissuti dai bambini, che si verificano a seguito di lesioni, malattie e procedure mediche necessarie. L'American Academy of Pediatrics (AAP) e l'American Pain Society (APS) hanno rilasciato congiuntamente una dichiarazione che promuove la responsabilità dei pediatri come leader e sostenitori per garantire il trattamento umano e competente del dolore e della sofferenza in tutti i neonati, bambini e adolescenti. È stato dimostrato che gli effetti a lungo termine del dolore non gestito nei neonati umani includono la compromissione permanente di elementi dello sviluppo cognitivo, come l'apprendimento, la memoria e il comportamento, e una maggiore somatizzazione durante l'infanzia. La plasticità del cervello in via di sviluppo ei cambiamenti che si verificano in risposta a stimoli dolorosi contribuiscono anche ad alterare la percezione del dolore più avanti nella vita. Le prime esperienze dolorose influenzano le risposte future dei bambini all'analgesia. Weisman et al hanno scoperto che un'analgesia inadeguata nei bambini piccoli durante le procedure diminuiva gli effetti di un'analgesia adeguata durante le procedure successive. Molti studi hanno suggerito che il riconoscimento e il trattamento tempestivi e accurati del dolore nei bambini piccoli è importante per il loro benessere immediato e per il loro miglior sviluppo possibile per tutta la vita. Nonostante il recente interesse per la valutazione, la prevenzione e il trattamento del dolore pediatrico, molti bambini non ricevono una gestione adeguata per alleviare il dolore. L'agente analgesico pre-procedurale ideale per le procedure invasive minori sarebbe un agente economico, poco costoso, a breve durata d'azione con pochi rischi associati.

L'uso del saccarosio è stato ben studiato per alcune procedure nei pazienti delle unità di terapia intensiva neonatale e nelle strutture dei nidi neonatali, in particolare per i prelievi di sangue venoso, gli esami del sangue capillare e la circoncisione. In questi studi, i neonati che ricevevano soluzioni orali di saccarosio prima delle procedure piangevano meno e avevano una risposta al dolore comportamentale complessivamente ridotta rispetto a quelli che ricevevano placebo. Inoltre, il saccarosio ha dimostrato di essere un intervento sicuro senza eventi avversi gravi che mettono in pericolo la vita e solo pochi effetti collaterali segnalati costituiti da tosse minima con la somministrazione.

Una revisione sistematica Cochrane ha concluso che il saccarosio è sicuro ed efficace nel ridurre il dolore procedurale da singoli brevi eventi procedurali nei neonati, ma non è stato possibile identificare una dose ottimale a causa dell'incoerenza nel dosaggio efficace del saccarosio tra gli studi. Una revisione degli studi pubblicati ha riportato che il saccarosio o il glucosio nei neonati sani a termine o pretermine durante singoli episodi di puntura del tallone, puntura venosa o iniezione intramuscolare sono efficaci. Tuttavia, le incertezze rimangono oltre il periodo neonatale, dato il numero limitato di studi pubblicati.

Nei Pronto Soccorso (DE), i bambini vengono sottoposti a molte procedure dolorose, come il cateterismo vescicale, gli esami del sangue capillare, la venipuntura e la puntura lombare. Solo due studi hanno esaminato l'efficacia delle soluzioni dolci come analgesico nella DE. Uno studio controllato randomizzato in un contesto di emergenza di saccarosio e/o ciuccio per neonati sottoposti a venipuntura condotto da Curtis e al tra i bambini da 0 a 6 mesi ha dimostrato una tendenza alla riduzione del dolore nel sottogruppo di bambini da 0 a 3 mesi. Tuttavia, questo studio non ha mostrato differenze nelle scale del dolore dopo i 3 mesi di età. Inoltre, in uno studio che ha esaminato l'effetto del saccarosio durante il cateterismo vescicale, il sottogruppo di bambini di età compresa tra 1 e 30 giorni che hanno ricevuto una soluzione dolce ha mostrato variazioni minori nei punteggi del dolore, aveva meno probabilità di piangere durante il cateterismo ed è tornato più rapidamente al basale, in confronto con il gruppo placebo. Tuttavia, tra i bambini di età compresa tra 31 e 90 giorni, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nei punteggi del dolore. In questo studio è stata utilizzata una soluzione di saccarosio solo al 24% e, come hanno affermato nella discussione, è possibile che i bambini più grandi, che in media hanno ricevuto una dose inferiore (in milligrammi per chilogrammo), fossero effettivamente sottodosati. Inoltre, usano la scala del dolore Douleur Aiguë du Nouveau-né (DAN), che è meno riconosciuta della scala FLACC per valutare il dolore in una tale popolazione di studio. Infine, non c'erano abbastanza partecipanti tra i 30 ei 90 giorni di età per ottenere una significatività statistica per questa fascia di età.

Inoltre, gli studi hanno utilizzato varietà di concentrazioni di saccarosio (ad es. Rogers aveva usato il saccarosio al 24%, Curtis aveva usato il saccarosio al 44% e Lewindon aveva usato il saccarosio al 75%. Le revisioni sistematiche della letteratura attuale non sono state in grado di dimostrare la superiorità di una concentrazione di una soluzione dolce rispetto a un'altra, ma molti studi suggeriscono che concentrazioni più elevate di soluzioni dolci sembrano più efficaci. Pertanto, i ricercatori hanno scelto di studiare l'effetto di una soluzione dolce denominata sciroppo B.P. (prodotto da Laboratoire Atlas inc.) che contiene l'88% di saccarosio. Questa soluzione è già comunemente utilizzata nella popolazione di lattanti fino a 3 mesi di età ed è sicura (es. lo sciroppo di prednisone viene prodotto utilizzando questo sciroppo). Una dose di 2 ml di saccarosio all'88% contiene la stessa quantità di carboidrati di 25 ml di latte artificiale per lattanti che ne contengono circa 7,5 g/100 ml. Inoltre, l'88% di saccarosio ha la stessa concentrazione di zucchero di molti altri farmaci comunemente usati nei neonati, come antibiotici orali, soluzioni orali di steroidi e altri farmaci antidolorifici. Questo sciroppo è di particolare interesse in quanto è di basso costo ($ 9,58 per una bottiglia da 2000 ml), universalmente disponibile, stabile e vitale per circa tre mesi. Pertanto, l'intervento studiato qui sarebbe facile da applicare nella maggior parte dei contesti clinici.

Infine, la procedura dolorosa scelta per questo studio è il cateterismo vescicale. I cateterismi vescicali sono spesso eseguiti in PS in questa fascia di età.

Ad oggi non esistono scale del dolore che siano state validate proprio per la fascia di età studiata in questo progetto. Tuttavia, la scala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) è raccomandata dal gruppo IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials). FLACC è una scala del dolore facilmente applicabile in cui l'osservatore valuta un paziente in 5 categorie, da 0 a 2 punti, per un punteggio totale di massimo 10 punti. La validità e l'affidabilità di questa scala del dolore è stata stabilita in passato per i bambini da 2 mesi a 7 anni. La validità è stata valutata confrontando la scala FLACC con la Objective Pain Scale e ha dimostrato che entrambi gli strumenti hanno mostrato comportamenti simili (r=0.80; p<0,001). L'affidabilità tra i due osservatori è stata considerata buona (r[87]=0.94; p<0.001) con un valore kappa maggiore di 0,50 per ciascuna categoria. Pertanto, questa scala del dolore è stata scelta come misura dell'esito primario dei ricercatori, in questa popolazione di bambini da 1 a 3 mesi. Inoltre, la Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) è una scala del dolore ben validata per i neonati fino a 1 mese di età. Questa scala del dolore è stata scelta come risultato secondario. I ricercatori stimano che l'utilizzo di una scala del dolore validata nei bambini fino a 1 mese di età e un'altra validata nei bambini di età superiore ai 2 mesi ci consentirà di valutare meglio il dolore nei bambini da 1 a 3 mesi di età, dati gli attuali strumenti disponibili. Inoltre, verranno utilizzati altri parametri del paziente come la frequenza cardiaca e il tempo di pianto per corroborare i risultati.

IPOTESI I ricercatori ritengono che fornire una soluzione orale di saccarosio durante il cateterismo vescicale ridurrà i livelli di dolore nei bambini da 1 a 3 mesi di età.

OBIETTIVI L'obiettivo primario dei ricercatori è quello di confrontare l'efficacia di una soluzione orale di saccarosio all'88% con una soluzione placebo nel ridurre il dolore come valutato dalla scala FLACC nei bambini da 1 a 3 mesi durante il cateterismo vescicale in PS. L'obiettivo secondario degli investigatori è valutare i cambiamenti nei livelli di dolore secondo il punteggio NIPS. Gli investigatori misureranno anche le variazioni della frequenza cardiaca e del tempo di pianto. Verranno segnalati anche tutti gli effetti collaterali.