Bariatrisk kirurgi och reaktiv hypoglykemi

INTRODUKTION Geltrude Mingrone, Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Celestino Pio Lombardi, Marco Raffaelli, Rocco Bellantone Institutioner för internmedicin, kirurgi och biomatematik vid katolska universitetet i Rom, Italien

Den totala prevalensen av övervikt hos vuxna av grad 2 och 3 (BMI> 35 kg/m2) härledd från 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) översteg 15 % och fetma grad 3 (BMI > 40 kg/m2) stod för 6,3 % (1). Kosttillvägagångssättet är måttligt tillfredsställande på kort sikt och viktåtergång är praktiskt taget regeln i det långa loppet som en konsekvens av den knappa följsamhet till dieten som de överviktiga försökspersonerna visar. Faktum är att i en nyligen genomförd studie (2) där olika typer av dieter tilldelades en population av överviktiga och feta personer (BMI från 25 till 40 kg/m2), i genomsnitt 6 kg, vilket motsvarar 7 % av den ursprungliga kroppen vikt, gick ner under de första 6 månaderna, men vikten gick upp efter 1 år och efter 2 år hade endast 31-37% av deltagarna tappat 5% av sin initiala vikt.

Bariatrisk kirurgi har länge ansetts vara en effektiv behandling för fetma grad 3 eller grad 2 associerad med komplikationer (3) och följaktligen ökar antalet bariatriska operationer i USA över tiden från ca. 10 000 i början av 1990-talet till 103 000 år 2003 (4).

Bariatrisk kirurgi tillåter typ 2-diabetes remission (5,6) samtidigt som flera andra allvarliga komorbiditeter förbättras (7). Bland de bariatriska kirurgiska ingreppen visades roux-en-y gastric bypass (RYGB) stå för 41 % av alla bariatriska operationer åtminstone i USA (8). Sleeve gastrectomy (SG), som var tänkt som det första steget innan man utför en RYGB eller en biliopankreatisk avledning med duodenal switch hos patienter som var överviktiga (9), har nyligen dykt upp som en ny restriktiv bariatrisk procedur (10). Det noterades att SG bestämmer en viktminskning liknande den som uppnås efter RYGB (11) och större än den efter laparoskopisk justerbar magbanding (12,13).

Reaktiv hypoglykemi är en sen komplikation av RYGB även om den verkar inträffa även efter SG.

Efter RYGB förstärks insulinutsöndringen tidigt efter ett oralt glukostoleranstest (OGTT) (14) eller en måltid (15,16) och kan förklara den senare reaktiva hypoglykemin. Ett ökande antal rapporter belyser förekomsten av allvarlig hypoglykemi efter RYGB inklusive neuroglykopeni som tillskrivs nesidioblastos (17-20). Roslin et al (21) fann att 72 %, dvs 26 av 36 patienter som opererades med RYGB 6 månader tidigare, hade reaktiv hypoglykemi 2 timmar efter en OGTT (100 g glukos), vilket definierades som "en absolut serumglukosnivå ≤60 mg/dL, eller en sänkning av 100 mg/dL i serumglukosnivån på 1 timme".

Jämfört med RYGB verkar SG ha en mycket lägre förekomst av reaktiv hypoglykemi, ca. 3 %, det vill säga 1 av 31 patienter studerade 6 veckor efter operationen (22).

Lyckligtvis är frekvensen av svår hypoglykemi eller relaterade symtom som kräver sjukhusvård efter RYGB ganska låg, de justerade riskkvoterna var faktiskt 2,7 för hypoglykemi, 2,8 för förvirring, 4,9 för synkope, 3,0 för epilepsi och 7,3 för anfall (23) i en svensk kohortstudie baserad på nationella register med 5 040 opererade personer (23).

Hittills har dock inga prospektiva studier undersökt förekomsten av hypoglykemi efter RYGB och inte heller randomiserade studier har genomförts för att jämföra effekten av SG med effekten av RYGB när det gäller incidensen av hypoglykemiska episoder.

Det primära syftet med denna studie är att genomföra en 1-årig randomiserad studie för att jämföra förekomsten av hypoglykemi efter RYGB eller SG.

STUDIENS MÅL

Primärt mål Det primära syftet med studien är att verifiera om SG minskar andelen patienter som uppvisar reaktiv hypoglykemi med avseende på RYGB inom 1 år efter den bariatriska operationen.

Sekundära mål

• Att kvantifiera det relativa bidraget av förändringar i insulinkänslighet och insulinsekretion uppmätt efter en OGTT till den glykemiska effekten av bariatrisk kirurgi och att fastställa om skillnader finns mellan de två kirurgiska behandlingarna.
• För att avgöra om behandlingen är associerad med kroppsvikt, BMI och förlust av bukens omkrets och med kroppssammansättning, som bedömts av DEXA, samt med lipidprofil och avvikelser i kardiovaskulära systemet.
• Att bedöma förekomsten av allvarlig hypoglykemi eller relaterade symtom (skakighet, svettning, yrsel eller yrsel, förvirring, talsvårigheter, svaghet, förvirring, synkope, epilepsi, anfall) inom 5 år efter operationen och avgöra om SG minskar dess förekomst.

EXPERIMENTELL DESIGN Studiens slutpunkter

Primär slutpunkt Studiens primära slutpunkt är incidensen av reaktiv hypoglykemi 1 år efter bariatrisk operation.

Sekundära slutpunkter

• Förändringar vid 1 år av insulinkänslighet och insulinsekretion mätt efter en OGTT.
• Förändringar vid 1 år av kroppsvikt, BMI, bukomkrets, kroppssammansättning, lipidprofil och avvikelser i kardiovaskulära systemet.
• förekomsten av allvarlig hypoglykemi eller relaterade symtom (skakighet, svettning, yrsel eller yrsel, förvirring, talsvårigheter, svaghet, förvirring, synkope, epilepsi, anfall) inom 5 år efter operationen.

Experimentplan Detta är en monocentrisk prospektiv kontrollerad randomiserad klinisk prövning utformad för att undersöka om SG minskar förekomsten av reaktiv hypoglykemi med avseende på RYGB inom 1 år efter den bariatriska operationen.

Vid ögonblicket för screeningbesöket kommer försökspersoner att randomiseras till att genomgå antingen SG- eller RYGB-kirurgin.

Studera Designdiagram

Diagrammet för studieplanen är som följer:

Screeningbesök (-18 veckor) Baslinjebesök (-4 veckor) Uppföljningsbesök (+1 månad) Uppföljningsbesök (+3 månader) Uppföljningsbesök (+6 månader) Uppföljningsbesök (+9 månader) Uppföljningsbesök (+12 månader) Skriftligt informerat samtycke Demografisk data Medicinsk och kirurgisk historia Fysisk undersökning† Längd vikt, BMI midje- och höftomkrets DEXA blodtryck och hjärtfrekvens EKG laboratoriebedömningar OGTT biverkningar registrering av samtidig medicinering En översikt över allt planerat blod prover, inklusive volymer och syfte finns i tabell 2.

Studietid

Ämnen kommer att studeras från tidpunkten för screeningbesöket till 1 år efter det kirurgiska ingreppet och kommer att genomgå fyra distinkta faser:

• Screeningbesök (vecka -18)
• Baslinjebesök (vecka -4)
• En uppföljningsperiod efter den kirurgiska behandlingen (1 år, månad 1, 3, 6, 9, 12)
• Ytterligare en uppföljningsperiod efter studiens slut (4 års varaktighet)

Screeningbesök Vid vecka -18 identifieras berättigade patienter och det skriftliga informerade samtycket erhålls. Demografiska data, antropometriska mått, fysisk undersökning och information om sjukdomshistoria, samtidig medicinering och variabler relaterade till inklusionskriterier samlas in.

Basalbesök Vid vecka -4 kommer patienter vid screeningbesöket att uppmanas att återvända för baslinjebesöket och de kommer att uppmanas att ge sitt informerade samtycke till randomisering. Studieöverensstämmelse kommer att bedömas under screening- och baslinjeperioderna med hjälp av närvaro vid möten och ifyllande av frågeformulär. Baslinjeantropometriska mätningar, kroppssammansättning, blodtryck och biokemiska data (nivåer av fasteplasmaglukos, glykerat hemoglobin [HbA1c], C-peptid och seruminsulin, lipidprofil och oralt glukostoleranstest) mäts.

Uppföljningsperiod En månad efter bariatrisk operation och var tredje månad fram till 1 år efter den kirurgiska behandlingen (månad 1, 3, 6, 9, 12) kommer alla insamlade variabler vid baslinjen att registreras och en OGTT kommer att utföras. Biverkningar kommer att registreras vid varje uppföljningsbesök.

Studieavslutning och ytterligare uppföljningsperiod I slutet av en studie kommer en slutsatsblankett att fyllas i och patienter kommer att följas upp till 5 år efter den kirurgiska behandlingen.

STUDERA BEFOLKNING

Provstorlek Provstorleken beror på storleken av skillnaden i incidensen av reaktiv hypoglykemi som härletts från tidigare studier (21) och (22). Studien är utformad för att upptäcka en mer konservativ absolut skillnad i förekomsten av hypoglykemi på 50 %, och förväntar sig en incidens på 70 % i RYGB-gruppen mot en incidens på 20 % i SG-gruppen. En provstorlek på 19 patienter per grupp skulle krävas för denna kliniska prövning för att upptäcka en förbättringsdatasignifikansnivå på 0,05 och en styrka på 0,90. Med tanke på en avgångsgrad på 25 % under studiens gång kommer totalt 50 försökspersoner (25 för varje grupp) att registreras.

Ett tillägg för att utöka antalet patienter till 120, 60 i varje arm, godkändes av den etiska kommittén i november 2012. För en mer konservativ uppskattning har vi faktiskt minskat den procentuella skillnaden mellan de två grupperna från 50 % till 30 % med tanke på att förekomsten av reaktiv hypoglykemi är 50 % i RYGB och till 20 % i SG istället för 70 % respektive 20 %. . På så sätt blir antalet patienter som ska fördelas i varje arm 50 med en styrka på 90 %. Med tanke på en utslitningsgrad på 20 % kommer antalet patienter i varje grupp att vara 60 och därmed totalt 120. Sekundära effektmått för CGM och insulinkänslighet och utsöndring utvärderas i en undergrupp av 50 patienter, 25 i varje grupp, men kan också utökas till hela provet.

Urvalsstudiepopulation Patienter kommer att rekryteras från poliklinikerna och dagsjukhuset för fetma vid katolska universitetet i Rom, Italien. Studien kommer att bli föremål för revidering och godkännande av ovannämnda institutions etiska kommitté i enlighet med riktlinjerna från det nationella hälsoministeriet och Helsingforsdeklarationen, som reviderades år 2000. Alla deltagare kommer att ge skriftligt informerat samtycke till att delta i studien. Ytterligare skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas före det kirurgiska ingreppet.

Inklusionskriterier Patienter är berättigade om de är mellan 25 och 65 år, har ett kroppsmassaindex på 35 (i närvaro av komplikationer som sömnapné, svår coxartrit eller gonartrit, svår hypertoni) till 50 kg/m2 och kan förstå och följa med studieprocessen.

Exklusions kriterier

• Historik av typ 1-diabetes eller sekundär diabetes;
• Tidigare bariatrisk kirurgi;
• Historik med medicinska problem såsom psykisk funktionsnedsättning;
• Stor kardiovaskulär sjukdom;
• Stor gastrointestinal sjukdom;
• Stor luftvägssjukdom;
• Hormonella störningar;
• Infektion;
• Historik av drogberoende och/eller alkoholmissbruk;
• Inre malignitet;
• Graviditet;
• Nedsatt glukostolerans;
• Misstänkt eller bekräftat dålig efterlevnad;
• Informerat samtycke; Deltagare kommer att uteslutas om de inte deltog i minst 2 inledande informationsbesök.

BEHANDLING

Kirurgiskt program Inom 1 månad efter randomisering kommer patienterna att genomgå RYGB eller SG.

Roux-en-Y Gastric Bypass Denna laparoskopiska operation innefattar uppdelning av magen i två delar. En proximal, mindre påse (20-25 cc volym) är ansluten till resten av mag-tarmkanalen genom en gastro-jejunal anastomos, medan den distala magpåsen lämnas kvar men utesluts från transport av mat.

En entero-entero anastomos, med en Roux-en-Y-typ av rekonstruktion, gör att gall- och pankreasjuicerna kan blandas med näringsämnena på cirka 100-150 cm från gastro-jejunal anslutningen.

Sleeve gastrectomy Laparoscopic SG involverar en longitudinell resektion av magsäcken på den större krökningen från antrum som börjar mittemot nerven i Latarjet upp till vinkeln på His. Den slutliga magvolymen är cirka 100 ml.

Randomiseringsprocessen Automatisk dynamisk allokering av behandlingen till patienterna kommer att utföras via en webbaserad mjukvara. Randomiseringsproceduren via Internet är en automatisk och flexibel mekanism som å ena sidan garanterar slumpmässig allokering och å andra sidan minskar obalansen med avseende på de två behandlingsgrupperna över de två beaktade stratifieringsfaktorerna: kön och ålder (18-40 och 40-60 år) ). Mekanismen kan nås från vilken webbansluten dator som helst; det rensar användaren för dataåtkomst (användar-ID/lösenord); det kräver att användaren specificerar screeningsnumret för försökspersonen som ska randomiseras; den verifierar inkluderings-/exkluderingskriterier och skaffar stratifieringsinformation; den tilldelar slutligen patienten till en behandling och levererar motsvarande unika randomiseringsnummer. Proceduren optimerar den övergripande balansen av behandlingar mellan varje stratifieringscell. Tilldelningsalgoritmen kommer att verifieras av ansvarig statistiker för studien, som kommer att ha fortsatt tillgång till randomiseringsstatistiken under hela studiens varaktighet.

Kriterier för avbrytande och/eller uttag

Kriterier för avbrytande:

• Återkallande av informerat samtycke
• Ämnet osamarbetsvilligt
• Säkerhetsskäl som bedömts av huvudutredaren
• Bristande efterlevnad av protokollet
• Felaktig registrering
• Försökspersoner som inte kunde opereras laparoskopiskt
• Tillstånd som kräver medicinering som kan störa studiens resultat förutom de för interkurrenta sjukdomar eller justering av antihypertensiv terapi enligt bedömningen av huvudutredaren
• Försökspersoner med allvarliga komplikationer på grund av operationen enligt bedömning av huvudutredaren
• Blödningar relaterade till operation som gör det omöjligt att ta blodprover

Försökspersoner kan avbrytas från studien när som helst, efter utredarens gottfinnande. Försökspersonerna är fria att när som helst avbryta sitt deltagande i studien. Försökspersoner som avbryter studien ska alltid tillfrågas om orsaken till att studien avbröts. Om möjligt ska de alltid ses och bedömas av en utredare. Biverkningar kommer att följas upp enligt nationella krav.

Om en försöksperson avbryter sin deltagande i studien, kan hans registreringsnummer inte ges till en annan försöksperson.

EFFEKTIVITET UTVÄRDERING

För att utvärdera effekten av sleeve gastrectomy kontra Roux-en-Y Gastric bypass på den glykemiska kontrollen kommer följande parametrar att övervägas:

Primär endpoint Primär endpoint: incidens av reaktiv hypoglykemi 1 år efter bariatrisk operation.

Sekundära slutpunkter

• Förändringar vid 1 år av insulinkänslighet och insulinsekretion mätt med en OGTT.
• Förändringar vid 1 år av kroppsvikt, BMI, bukomkrets, kroppssammansättning och lipidprofil.
• förekomsten av allvarlig hypoglykemi eller relaterade symtom (skakighet, svettning, yrsel eller yrsel, förvirring, talsvårigheter, svaghet, förvirring, synkope, epilepsi, anfall) inom 5 år efter operationen.

Utvärderingsmetoder och timing

Under den experimentella studien kommer följande kliniska utvärderingar att utföras:

1. Demografisk data (vecka -18)

   • Födelsedatum
   • Kön
   • Etnicitet
2. Medicinsk och kirurgisk historia (vecka -18, vecka -4)

3. Antropometriska mätningar (vecka -18, vecka -4, månad 1, 3, 6, 9 och 12)

   • Kroppsvikt (kommer att mätas till närmaste 0,1 kg på en balanserad våg på morgonen före frukost efter ett toalettbesök i deras underkläder).
   • Höjd (kommer att mätas till närmaste 0,5 cm med en stadiometer)
   • Midjeomkrets (kommer att mätas vid den del av bålen mitt emellan den mest kaudala delen av den laterala kustbågen och höftbågen på morgonen före frukost, efter toalettbesök med personen som står med fötterna ca 25-30 cm från varandra. Mätaren kommer att stå bredvid individen och passa tejpen tätt, utan att komprimera några underliggande mjuka vävnader. Omkretsen kommer att mätas till närmaste 0,5 cm, i slutet av en normal utandning.
   • Höftomkrets (kommer att mätas som den maximala omkretsen över skinkorna)
   • BMI (beräknas som vikt (kg) / höjd (m2))

4. Fysisk undersökning (vecka -18, vecka -4, månad 1, 3, 6, 9 och 12)

   • Allmänt utseende
   • Hud
   • Huvud och nacke
   • Lymfkörtlar
   • Sköldkörteln
   • Kardiovaskulära systemet
   • Andningsorgan
   • Buk
   • Övrig

5. Kardiovaskulära parametrar (vecka -18, vecka -4, månad 1, 3, 6, 9 och 12)

   • Blodtryck
   • Hjärtfrekvens (blodtryck och hjärtfrekvens kommer att mätas i sittande läge i duplikat efter 15 minuters vila)
   • EKG (inspelat i viloläge. Det kommer att utföras enligt standardrutin vid bariatrisk operation)

6. Biokemisk analys (vecka -18, vecka -4, månad 1, 3, 6, 9 och 12)

   • Fastande plasmaglukos
   • Fastande plasmainsulin
   • Fastande plasma C-peptid
   • HbA1c
   • Totalt kolesterol
   • HDL-kolesterol
   • Triglycerider
   • Hematologi profil
   • Kemipanel

7. Oralt glukostoleranstest (OGTT) (vecka -18, månad 1, 3, 6, 9 och 12) Klockan 8:00-9:00, efter 12 timmars fasta över natten, placeras en intravenös kateter i en antecubital ven att ta blodprover. En OGTT (75 g glukos) utförs på max 10 minuter och blodprover erhålls vid -20, -5, 5, 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120, 140, 160 och 180 min relativt till början av OGTT. Prover placeras i kylda rör och plasma separeras inom 20 minuter och förvaras vid -70°C.

   Analytiska metoder Plasmaglukos kommer att mätas med glukosoxidasmetoden (Beckman, Fullerton, CA). Plasmainsulin kommer att analyseras med mikropartikel-enzymimmunanalys (Abbott, Pasadena, CA) med en känslighet på 1 μU/ml och en intra-analys CV på 6,6 %.

   C-peptid kommer att analyseras med radioimmunoassay (MYRIA; Technogenetics, Milano, Italien): minimal detekterbar koncentration =17 pmol/l och inter- och intra-analys CV på 3,3-5,7 respektive 4,6 -5,3.

   Matematisk modellering: ska vara detaljerad.

8. DEXA-variabler (vecka -4, månad 6, 9 och 12) (Kroppens sammansättning mäts med DEXA (Lunar Prodigy), vilket ger resultat på total och regional (bål, armar, ben, bäcken) fettmassa, fettfri massa och benmassa)

   • Kroppens totala benmineraltäthet
   • Muskelmassa
   • Fettmassa
   • Viktprocent kroppsfett
9. Samtidig medicinering (vecka -18, vecka -4, månad 1, 3, 6, 9 och 12)

UTVÄRDERING OCH BEDÖMNING AV SÄKERHET OCH TOLERANS Säkerheten för de kirurgiska ingreppen kommer att utvärderas i slutet av studien genom att analysera all information som registrerats i fallrapportformuläret som är lämpligt utformat för studien, i enlighet med tidpunkten och modaliteterna som beskrivs i andra avsnitt av detta. protokoll.

Information för att bedöma säkerheten kommer att omfatta: objektiv undersökning, patientens symtom relaterade till operationen, förekomst av biverkningar.

Säkerhetsparametrar Skadliga händelser

Den kliniska tolerabiliteten kommer att utvärderas genom registrering av förekomsten av biverkningar som rapporterats av patienten eller observerats av den medicinska utredaren. Alla biverkningar som inträffat efter den kirurgiska behandlingen måste registreras i fallrapportformuläret.

Definitioner

En biverkning (AE) är varje ogynnsam medicinsk händelse hos en patient eller klinisk undersökningsperson som genomgått en behandling och som inte nödvändigtvis har ett orsakssamband med denna behandling. En AE kan därför vara vilket som helst ogynnsamt och oavsiktligt tecken, symtom eller sjukdom som är tidsmässigt förknippad med användningen av ett läkemedel eller relaterat till det kirurgiska ingreppet. Redan existerande händelser, som ökar i frekvens eller svårighetsgrad, eller förändringar i naturen under eller som en konsekvens av användning av ett läkemedel i kliniska prövningar på människor, kommer också att betraktas som biverkningar.

En allvarlig biverkning (SAE) definieras som vilken biverkning som helst oavsett orsakssamband

ledde till dödsfall, ledde till en allvarlig försämring av patientens hälsa som resulterade i en livshotande sjukdom eller skada, resulterade i en permanent försämring av en kroppsstruktur eller en kroppsfunktion, krävde sjukhusvistelse på sjukhus eller förlängning av befintliga sjukhusvistelse, resulterar i medicinska eller kirurgiska ingrepp för att förhindra permanent försämring av kroppsstrukturen eller en kroppsfunktion.

ledde till dödlig nöd eller dödlig död.

En allvarlig biverkningseffekt (ADE) är en allvarlig biverkning relaterad till den antagna produkten (i det specifika fallet de kirurgiska ingreppen) som resulterar i någon av de konsekvenser som är karakteristiska för en allvarlig biverkning eller som kan leda till någon av dessa konsekvenser om lämpliga åtgärder inte vidtas eller ingripande inte görs eller om omständigheterna är mindre lämpliga.

Rapporteringsförfaranden för skadlig händelse och skadlig effekt på enheten Om utredaren identifierar förekomsten av en AE, SAE eller ett ADE-rapport måste formuläret fyllas i och skickas per fax till den samordnande utredaren inom 24 timmar efter att utredaren fått kännedom om händelsen. Detta formulär kommer att ingå i studiedokumentationen. Varje dödlig eller livshotande händelse ska omedelbart rapporteras till samordnande utredare per telefon. Dessa preliminära rapporter kommer att följas inom 24 timmar av detaljerade beskrivningar som kommer att innehålla ett ifyllt SAE/ADE-formulär, kopior av sjukhusfallsrapporter, obduktionsrapporter och andra dokument, när så begärs och är tillämpligt.

Minimal information bör innehålla:

En identifierbar patient eller patient Typen av kirurgisk behandling som patienten genomgick En identifierbar rapporteringskälla Alla relaterade biverkningar Alla mediciner som används Uppföljning av SAE/ADE som inträffar under studien kommer att fortsätta tills tillfredsställande upplösning eller stabilisering, med maximalt sex månader, efter utredarens bedömning. Den samordnande utredaren kan begära att vissa oönskade händelser följs tills det löses.

Om/när kompletterande information finns tillgänglig måste ett uppföljningsformulär för SAE/ADE-rapport fyllas i av utredaren och levereras inom 24 timmar till den samordnande utredaren.

Efter faxning ska SAE/ADE-formuläret och medföljande dokumentation placeras i SAE/ADE-delen av utredarens akt. Om kompletterande information om en SAE/ADE måste skickas, ska SAE/ADE-formuläret användas markerat som "uppföljningsrapport".

Den samordnande utredaren måste informera den etiska kommittén om den allvarliga biverkningen sannolikt kommer att påverka försökspersonernas säkerhet eller genomförandet av studien.

Dessutom kommer den samordnande utredaren att ansvara för att skriftligen informera alla kliniska utredare om alla allvarliga biverkningar och alla allvarliga biverkningar som inträffar under studien. Denna information ska skickas till de kliniska utredarna baserat på upplevd risk.

DIREKT ÅTKOMST TILL ORIGINAL DOKUMENTATION Utredaren måste ge den nationella tillsynsmyndigheten och den personal som utformats av den oberoende etiska kommittén eller av samordnande utredare direkt tillgång till den fullständiga originaldokumentationen - och dess verifiering - inklusive informerat samtycke, undertecknat av de inskrivna patienterna eller av deras juridiska representanter, och de kliniska journalerna eller polikliniska registren. Personer som har direkt tillgång till denna dokumentation måste vidta alla rimliga försiktighetsåtgärder för att upprätthålla patientens identitet och all information som tillhör den samordnande utredaren, i enlighet med tillämpliga lagar.

KVALITETSSÄKRINGSPROCEDURER Organisationen, övervakningen och kvalitetssäkringen av denna studie kommer att ligga under den samordnande utredarens ansvar.

Klinisk övervakning Den kliniska övervakningen kommer att utföras av kvalificerade personer som utsetts av den samordnande utredaren och kommer att utföras i enlighet med riktlinjerna i ISO-standarden 14155-1. Dessutom kommer övervakningsaktiviteterna att omfatta verifiering av korrekt ifyllning av CRF och, i tillämpliga fall, överensstämmelsen mellan källdokument och de elektroniskt lagrade data som används för randomiseringsförfarandena. Den samordnande utredaren kommer att säkerställa den praktiska utbildningen för den person som är involverad i studien om kirurgiska och medicinska tekniker och om att fylla CRF.

Datagranskning och revisioner Datagranskning och revisioner kommer att utföras av kvalificerade personer som utsetts av den samordnande utredaren.

CRF:erna kommer att ses över med jämna mellanrum. Finansiering av studien Ingen ekonomisk aspekt måste beaktas eftersom ingen finansiering är planerad för denna studie.

Tabell 1 Variabler registrerade under den fysiska undersökningen och inkluderade i DEXA

FYSIKALISK UNDERSÖKNING Utseende allmänt Hud Huvud och hals Lymfkörtlar Sköldkörtel Kardiovaskulära system Andningsorgan Buken Samtidig medicinering Annat DEXA Total kropp bentäthet Mager kroppsmassa Fettmassa Viktprocent kroppsfett