Bariatrická chirurgie a reaktivní hypoglykémie

ÚVOD Geltrude Mingrone, Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Celestino Pio Lombardi, Marco Raffaelli, Rocco Bellantone Ústav interního lékařství, chirurgie a biomatematiky Katolické univerzity v Římě, Itálie

Celková prevalence 2. a 3. stupně obezity dospělých (BMI > 35 kg/m2) odvozená z průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) v letech 2009–2010 přesáhla 15 % a obezita 3. stupně (BMI > 40 kg/m2) představovala 6,3 % (1). Dietní přístup je z krátkodobého hlediska mírně uspokojivý a z dlouhodobého hlediska je opětovné přibírání na váze prakticky pravidlem v důsledku nedostatečného dodržování diety u obézních subjektů. Ve skutečnosti v nedávné studii (2), kde byly různé typy diet přiřazeny populaci subjektů s nadváhou a obezitou (BMI od 25 do 40 kg/m2), v průměru 6 kg, což odpovídá 7 % původního těla. V průběhu prvních 6 měsíců došlo ke ztrátě hmotnosti, ale po 1 roce byla váha znovu získána a po 2 letech pouze 31–37 % účastníků ztratilo 5 % své původní hmotnosti.

Bariatrická chirurgie je již dlouho uznávána jako účinná léčba obezity 3. nebo 2. stupně spojené s komplikacemi (3), a proto počet bariatrických operací ve Spojených státech postupem času roste z cca. 10 000 na počátku 90. let na 103 000 v roce 2003 (4).

Bariatrická chirurgie umožňuje remisi diabetu 2. typu (5,6) a zároveň zlepšuje několik dalších závažných komorbidit (7). U bariatrických chirurgických zákroků bylo prokázáno, že roux-en-y gastrický bypass (RYGB) představuje 41 % všech bariatrických operací přinejmenším ve Spojených státech (8). Sleeve gastrektomie (SG), která byla koncipována jako první krok před provedením RYGB nebo biliopankreatické derivace s duodenálním přepínačem u pacientů, kteří byli superobézní [9], se nedávno objevila jako nový restriktivní bariatrický výkon [10]. Bylo zjištěno, že SG určuje úbytek hmotnosti podobný tomu, který byl dosažen po RYGB (11) a větší než po laparoskopické nastavitelné bandáži žaludku (12,13).

Reaktivní hypoglykémie je pozdní komplikací RYGB, i když se zdá, že se vyskytuje i po SG.

Po RYGB sekrece inzulinu je zvýšena brzy po orálním glukózovém tolerančním testu (OGTT) [14) nebo po jídle (15,16) a může vysvětlit pozdější reaktivní hypoglykémii. Rostoucí počet zpráv zdůrazňuje výskyt těžké hypoglykémie po RYGB včetně neuroglykopenie, která je připisována nesidioblastóze (17-20). Roslin et al (21) zjistili, že 72 %, tj. 26 z 36 pacientů operovaných RYGB před 6 měsíci, mělo reaktivní hypoglykémii 2 hodiny po OGTT (100 g glukózy), která byla definována jako „absolutní hladina glukózy v séru ≤60 mg/dl nebo pokles hladiny glukózy v séru o 100 mg/dl za 1 hodinu“.

Ve srovnání s RYGB se zdá, že SG má mnohem nižší výskyt reaktivní hypoglykémie, ca. 3 %, tj. 1 z 31 sledovaných pacientů 6 týdnů po operaci (22).

Frekvence těžké hypoglykémie nebo souvisejících příznaků vyžadujících hospitalizaci po RYGB je naštěstí poměrně nízká, upravené poměry rizik byly ve skutečnosti 2,7 pro hypoglykémii, 2,8 pro zmatenost, 4,9 pro synkopu, 3,0 pro epilepsii a 7,3 pro záchvaty (23) ve Švédsku. kohortová studie založená na národních registrech s 5 040 operovanými osobami (23).

Dosud však žádné prospektivní studie nezkoumaly výskyt hypoglykémie po RYGB ani nebyly provedeny randomizované studie, které by porovnávaly účinek SG s účinkem RYGB, pokud jde o výskyt hypoglykemických epizod.

Primárním cílem této studie je provést jednoletou randomizovanou studii ke srovnání výskytu hypoglykémie po RYGB nebo SG.

STUDIJNÍ CÍL

Primární cíl Primárním cílem studie je ověřit, zda SG snižuje procento pacientů s reaktivní hypoglykémií s ohledem na RYGB do 1 roku po bariatrické operaci.

Sekundární cíle

• Kvantifikovat relativní příspěvek změn v citlivosti na inzulín a sekreci inzulínu měřených po OGTT ke glykemickému účinku bariatrické chirurgie a určit, zda existují rozdíly mezi dvěma chirurgickými způsoby léčby.
• Zjistit, zda je léčba spojena s tělesnou hmotností, BMI a ztrátou obvodu břicha a se složením těla, jak bylo hodnoceno DEXA, a také s lipidovým profilem a abnormalitami kardiovaskulárního systému.
• Zhodnotit výskyt těžké hypoglykémie nebo souvisejících příznaků (třes, pocení, závratě nebo točení hlavy, zmatenost, potíže s mluvením, slabost, zmatenost, synkopa, epilepsie, záchvaty) do 5 let po operaci a určit, zda SG snižuje její výskyt.

EXPERIMENTÁLNÍ NÁVRH Cíl studie

Primární koncový bod Primárním koncovým bodem studie je výskyt reaktivní hypoglykémie 1 rok po bariatrické operaci.

Sekundární koncové body

• Změny citlivosti na inzulín a sekrece inzulínu měřené po OGTT po 1 roce.
• Změny tělesné hmotnosti po 1 roce, BMI, obvod břicha, složení těla, lipidový profil a abnormality kardiovaskulárního systému.
• výskyt těžké hypoglykémie nebo souvisejících příznaků (třes, pocení, závratě nebo točení hlavy, zmatenost, potíže s mluvením, slabost, zmatenost, synkopa, epilepsie, záchvaty) do 5 let po operaci.

Experimentální plán Jedná se o monocentrickou prospektivní kontrolovanou randomizovanou klinickou studii navrženou ke zjištění, zda SG snižuje výskyt reaktivní hypoglykémie s ohledem na RYGB do 1 roku po bariatrické operaci.

V okamžiku screeningové návštěvy budou subjekty randomizovány tak, aby podstoupily buď chirurgický zákrok SG nebo RYGB.

Schéma návrhu studie

Schéma studijního plánu je následující:

Screeningová návštěva (-18 týdnů) Základní návštěva (-4 týdny) Následná návštěva (+1 měsíc) Následná návštěva (+3 měsíce) Následná návštěva (+6 měsíců) Následná návštěva (+9 měsíců) Následná návštěva (+12 měsíců) Písemný informovaný souhlas Demografické údaje Lékařská a chirurgická anamnéza Fyzikální vyšetření† Výška hmotnost, BMI obvod pasu a boků DEXA krevní tlak a srdeční frekvence Laboratorní vyšetření EKG OGTT zaznamenávání souběžné medikace Přehled veškeré plánované krve vzorky včetně objemů a účelu jsou uvedeny v tabulce 2.

Délka studia

Subjekty budou studovány od doby screeningové návštěvy do 1 roku po chirurgickém zákroku a projdou čtyřmi odlišnými fázemi:

• Prohlídka (18. týden)
• Základní návštěva (týden -4)
• Sledovací období po chirurgické léčbě (1 rok trvání, měsíc 1, 3, 6, 9, 12)
• Další období sledování po ukončení studie (4 roky trvání)

Screeningová návštěva V týdnu -18 jsou identifikováni způsobilí pacienti a je získán písemný informovaný souhlas. Shromažďují se demografická data, antropometrická měření, fyzikální vyšetření a informace o anamnéze, souběžné medikaci a proměnných souvisejících s kritérii zařazení.

Bazální návštěva V týdnu -4 budou pacienti při screeningové návštěvě požádáni, aby se vrátili na základní návštěvu, a budou požádáni, aby dali informovaný souhlas s randomizací. Shoda se studiem bude hodnocena během screeningu a základního období pomocí účasti na schůzkách a vyplňování dotazníků. Měří se základní antropometrické míry, tělesné složení, krevní tlak a biochemická data (hladiny plazmatické glukózy nalačno, glykovaného hemoglobinu [HbA1c], C-peptidu a inzulinu v séru, lipidový profil a orální glukózový toleranční test).

Období sledování Jeden měsíc po bariatrické operaci a každé 3 měsíce až 1 rok po chirurgické léčbě (měsíc 1, 3, 6, 9, 12) budou zaznamenávány všechny shromážděné proměnné na začátku a bude provedeno OGTT. Nežádoucí účinky budou zaznamenány při každé následné návštěvě.

Závěr studie a další období sledování Na závěr studie bude vyplněn formulář závěru a pacienti budou sledováni až 5 let po chirurgické léčbě.

STUDIJNÍ POPULACE

Velikost vzorku Velikost vzorku závisí na velikosti rozdílu ve výskytu reaktivní hypoglykémie, jak je odvozeno z předchozích studií (21) a (22). Studie je navržena tak, aby detekovala konzervativnější absolutní rozdíl ve výskytu hypoglykémie 50 %, přičemž se očekává výskyt 70 % ve skupině RYGB oproti výskytu 20 % ve skupině SG. Pro tuto klinickou studii by byl vyžadován vzorek o velikosti 19 pacientů na skupinu, aby se zjistila hladina významnosti údajů o zlepšení 0,05 a síla 0,90. Vzhledem k míře opotřebení 25 % v průběhu studie bude zapsáno celkem 50 subjektů (25 pro každou skupinu).

Dodatek ke zvýšení počtu pacientů na 120, 60 v každé větvi, byl schválen Etickou komisí v listopadu 2012. Pro konzervativnější odhad jsme ve skutečnosti snížili procentuální rozdíl mezi těmito dvěma skupinami z 50 % na 30 % s ohledem na výskyt reaktivní hypoglykémie na 50 % v RYGB a na 20 % v SG namísto 70 % a 20 % v uvedeném pořadí. . Tímto způsobem je počet pacientů, kteří mají být přiděleni v každém rameni, 50 s výkonem 90 %. Pokud vezmeme v úvahu míru opotřebení 20 %, počet pacientů v každé skupině bude 60, a tedy celkově 120. Sekundární koncové body pro CGM a citlivost a sekreci na inzulín jsou hodnoceny u podskupiny 50 pacientů, 25 v každé skupině, ale lze je také rozšířit na celý vzorek.

Populace výběrové studie Pacienti se budou rekrutovat z ambulancí a denní nemocnice pro obezitu Katolické univerzity v Římě, Itálie. Studie bude podrobena revizi a schválení Etickou komisí výše uvedené instituce v souladu se směrnicemi Národního ministerstva zdravotnictví a Helsinskou deklarací ve znění revidovaném v roce 2000. Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas s účastí ve studii. Před chirurgickým zákrokem bude získán další písemný informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení Pacienti jsou způsobilí, pokud jsou ve věku mezi 25 a 65 lety, mají index tělesné hmotnosti 35 (za přítomnosti komplikací jako spánková apnoe, těžká koxartritida nebo gonartritida, těžká hypertenze) až 50 kg/m2 a jsou schopni porozumět a dodržovat s procesem studia.

Kritéria vyloučení

• Diabetes 1. typu nebo sekundární diabetes v anamnéze;
• Předchozí bariatrická chirurgie;
• Historie zdravotních problémů, jako je mentální postižení;
• Závažné kardiovaskulární onemocnění;
• Závažné gastrointestinální onemocnění;
• Závažné respirační onemocnění;
• Hormonální poruchy;
• Infekce;
• Drogová závislost a/nebo zneužívání alkoholu v anamnéze;
• Vnitřní malignita;
• Těhotenství;
• Snížená tolerance glukózy;
• Podezření nebo potvrzená špatná shoda;
• Informované souhlasy; Účastníci budou vyloučeni, pokud se nezúčastní alespoň 2 úvodních informačních návštěv.

LÉČBA

Operační program Do 1 měsíce od randomizace podstoupí pacienti RYGB nebo SG.

Roux-en-Y bypass žaludku Tato laparoskopická operace zahrnuje rozdělení žaludku na dvě části. Proximální menší vak (objem 20-25 cm3) je připojen ke zbytku gastrointestinálního traktu prostřednictvím gastrojejunální anastomózy, zatímco distální žaludeční vak je ponechán, ale vyloučen z tranzitu potravy.

Entero-enteroanastomóza s rekonstrukcí typu Roux-en-Y umožňuje smíchání žlučových a pankreatických šťáv s živinami ve vzdálenosti asi 100-150 cm od gastro-jejunálního spojení.

Rukávová gastrektomie Laparoskopická SG zahrnuje podélnou resekci žaludku na větším zakřivení od antra začínající naproti nervu Latarjet až do úhlu His. Konečný objem žaludku je asi 100 ml.

Proces randomizace Automatická dynamická alokace léčby pacientům bude prováděna prostřednictvím webového softwaru. Randomizační procedura přes internet je automatický a flexibilní mechanismus, který na jedné straně zaručuje náhodné přidělování a na druhé straně snižuje nerovnováhu mezi dvěma léčebnými skupinami u dvou uvažovaných stratifikačních faktorů: pohlaví a věku (18–40 a 40–60 let). ). K mechanismu lze přistupovat z libovolného počítače připojeného k internetu; vymaže uživateli přístup k datům (uživatelské jméno/heslo); vyžaduje, aby uživatel specifikoval screeningové číslo subjektu, který má být randomizován; ověřuje kritéria pro zařazení/vyloučení a získává stratifikační informace; nakonec přiřadí subjektu léčbu a dodá odpovídající jedinečné randomizační číslo. Postup optimalizuje celkovou rovnováhu ošetření mezi každou stratifikační buňkou. Algoritmus přidělení bude ověřen statistikem odpovědným za studii, který bude mít trvalý přístup ke statistice randomizace po celou dobu trvání studie.

Kritéria pro přerušení a/nebo stažení

Kritéria pro ukončení:

• Odvolání informovaného souhlasu
• Předmět nespolupracuje
• Bezpečnostní důvody podle posouzení hlavního výzkumníka
• Nedodržení protokolu
• Nesprávná registrace
• Jedinci, kteří nemohli být operováni laparoskopicky
• Stavy vyžadující medikaci, která by mohla interferovat s výsledkem studie, s výjimkou interkurentních onemocnění nebo úpravy antihypertenzní terapie podle posouzení hlavního zkoušejícího
• Subjekty se závažnými komplikacemi v důsledku chirurgického zákroku podle posouzení hlavního zkoušejícího
• Krvácení související s operací, která znemožňují odběr vzorků krve

Subjekty mohou být ze studie kdykoli přerušeny podle uvážení zkoušejícího. Subjekty mohou svou účast ve studii kdykoli přerušit. Subjekty, které přeruší studii, by měly být vždy dotázány na důvod(y) přerušení. Pokud je to možné, měl by je vždy vidět a posoudit vyšetřovatel. Nežádoucí účinky budou sledovány podle národních požadavků.

Pokud subjekt přeruší účast ve studii, nelze jeho zápisové číslo vydat jinému subjektu.

HODNOCENÍ ÚČINNOSTI

Aby bylo možné vyhodnotit účinek rukávové gastrektomie oproti bypassu žaludku Roux-en-Y na kontrolu glykémie, budou zváženy následující parametry:

Primární cílový ukazatel Primární cílový ukazatel: výskyt reaktivní hypoglykémie 1 rok po bariatrické operaci.

Sekundární koncové body

• Změny citlivosti na inzulín a sekrece inzulínu po 1 roce měřené pomocí OGTT.
• Změny tělesné hmotnosti po 1 roce, BMI, obvod břicha, složení těla a lipidový profil.
• výskyt těžké hypoglykémie nebo souvisejících příznaků (třes, pocení, závratě nebo točení hlavy, zmatenost, potíže s mluvením, slabost, zmatenost, synkopa, epilepsie, záchvaty) do 5 let po operaci.

Metody hodnocení a načasování

Během experimentální studie budou provedena následující klinická hodnocení:

1. Demografické údaje (týden -18)

   • Datum narození
   • Rod
   • Etnická příslušnost
2. Lékařská a chirurgická anamnéza (týden -18, týden -4)

3. Antropometrická měření (týden -18, týden -4, měsíc 1, 3, 6, 9 a 12)

   • Tělesná hmotnost (bude měřena s přesností na 0,1 kg na stupnici vyváženého paprsku ráno před snídaní po návštěvě toalety ve spodním prádle).
   • Výška (bude měřena s přesností na 0,5 cm pomocí stadiometru)
   • Obvod pasu (bude měřen v části trupu uprostřed mezi nejocasnější částí laterálního žeberního oblouku a hřebenem kyčelního kloubu ráno před snídaní, po návštěvě toalety s osobou stojící s nohama asi 25-30 cm od sebe. Měřič se postaví vedle pacienta a těsně připevní pásku, aniž by stlačoval jakékoli pod ním ležící měkké tkáně. Obvod bude změřen s přesností na 0,5 cm na konci normálního výdechu.
   • Obvod boků (bude měřen jako maximální obvod přes hýždě)
   • BMI (bude vypočítáno jako hmotnost (kg) / výška (m2))

4. Fyzikální vyšetření (týden -18, týden -4, měsíc 1, 3, 6, 9 a 12)

   • Celkový vzhled
   • Kůže
   • Hlava a krk
   • Lymfatické uzliny
   • Štítná žláza
   • Kardiovaskulární systém
   • Dýchací systémy
   • Břicho
   • jiný

5. Kardiovaskulární parametry (týden -18, týden -4, měsíc 1, 3, 6, 9 a 12)

   • Krevní tlak
   • Srdeční frekvence (krevní tlak a srdeční frekvence budou měřeny vsedě dvakrát po 15 minutách odpočinku)
   • EKG (zaznamenáno v klidovém stavu. Bude provedena podle standardního postupu na bariatrické chirurgii)

6. Biochemická analýza (týden -18, týden -4, měsíc 1, 3, 6, 9 a 12)

   • Plazmatická glukóza nalačno
   • Plazmatický inzulín nalačno
   • Plazmatický C-peptid nalačno
   • HbA1c
   • Celkový cholesterol
   • HDL-cholesterol
   • triglyceridy
   • Hematologický profil
   • Panel chemie

7. Orální glukózový toleranční test (OGTT) (týden -18, měsíc 1, 3, 6, 9 a 12) V 8:00–9:00 ráno, po 12hodinovém nočním hladovění, se do jedné antekubitální žíly zavede intravenózní katétr k odběru vzorků krve. OGTT (75 g glukózy) se provede maximálně za 10 minut a vzorky krve se získají v relativních -20, -5, 5, 10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120, 140, 160 a 180 minutách. do začátku OGTT. Vzorky jsou umístěny do chlazených zkumavek a plazma je separována během 20 minut a skladována při -70 °C.

   Analytické metody Glukóza v plazmě bude měřena glukózo-oxidázovou metodou (Beckman, Fullerton, CA). Inzulín v plazmě bude analyzován mikročásticově-enzymovým imunotestem (Abbott, Pasadena, CA) s citlivostí 1 μU/ml a intraassay CV 6,6 %.

   C-peptid bude testován radioimunoanalýzou (MYRIA; Technogenetics, Milán, Itálie): minimální detekovatelná koncentrace = 17 pmol/la inter- a intra-assay CVs 3,3-5,7 a 4,6-5,3, v daném pořadí.

   Matematické modelování: bude upřesněno.

8. Proměnné DEXA (týden -4, měsíc 6, 9 a 12) (Složení těla se měří pomocí DEXA (Lunar Prodigy), která poskytuje výsledky o celkové a regionální (trup, paže, nohy, pánev) tukové hmotě, beztukové hmotě a kostní hmota)

   • Celková tělesná kostní minerální hustota
   • Hubená tělesná hmota
   • Tukové hmoty
   • Procento tělesné hmotnosti tělesného tuku
9. Souběžná medikace (týden -18, týden -4, měsíc 1, 3, 6, 9 a 12)

HODNOCENÍ A POSOUZENÍ BEZPEČNOSTI A TOLERANCE Bezpečnost chirurgických zákroků bude vyhodnocena na konci studie analýzou všech informací zaznamenaných ve formuláři zprávy o případu vhodně navrženém pro studii, podle načasování a modalit popsaných v jiných částech této příručky. protokol.

Informace pro posouzení bezpečnosti budou zahrnovat: objektivní vyšetření, symptomy pacienta související s operací, výskyt nežádoucích účinků.

Bezpečnostní parametry Nežádoucí události

Klinická snášenlivost bude hodnocena záznamem výskytu nežádoucích příhod, jak byly hlášeny pacientem nebo pozorovány lékařským výzkumným pracovníkem. Jakákoli nežádoucí příhoda, která se vyskytla po chirurgické léčbě, bude muset být zaznamenána do formuláře kazuistiky.

Definice

Nežádoucí příhoda (AE) je jakákoli neobvyklá lékařská událost u pacienta nebo subjektu klinického hodnocení, který podstoupil léčbu a která nemusí mít nutně kauzální vztah s touto léčbou. AE tedy může být jakýkoli nepříznivý a nezamýšlený příznak, symptom nebo nemoc dočasně spojená s použitím léčivého přípravku nebo související s chirurgickým zákrokem. Za AEs budou také považovány již existující příhody, které zvyšují frekvenci nebo závažnost, nebo změny povahy během nebo v důsledku použití léku v klinických studiích na lidech.

Závažná nežádoucí příhoda (SAE) je definována jako jakákoli nežádoucí příhoda bez ohledu na kauzalitu

vedly k úmrtí, vedly k vážnému zhoršení zdravotního stavu subjektu, které mělo za následek život ohrožující onemocnění nebo úraz, mělo za následek trvalé poškození tělesné stavby nebo tělesné funkce, vyžadovalo hospitalizaci pacienta nebo prodloužení stávající hospitalizace, vede k lékařskému nebo chirurgickému zákroku, aby se zabránilo trvalému poškození tělesné stavby nebo tělesné funkce.

vedlo k smrtelnému utrpení nebo smrtelné smrti.

Závažný nežádoucí účinek prostředku (ADE) je závažná nežádoucí událost související s přijatým prostředkem (v konkrétním případě chirurgickým zákrokem), která má za následek některý z následků charakteristických pro závažnou nežádoucí příhodu nebo která by mohla vést k některému z těchto následků, pokud nebyla přijata vhodná opatření nebo nebyl proveden zásah nebo pokud jsou okolnosti méně vhodné.

Nežádoucí příhoda a nepříznivý účinek zařízení Postupy hlášení Pokud zkoušející zjistí výskyt AE, SAE nebo ADE, musí být vyplněn formulář a zaslán faxem koordinujícímu vyšetřovateli do 24 hodin poté, co se o události dozvěděl. Tento formulář bude součástí studijní dokumentace. Jakákoli smrtelná nebo život ohrožující událost by měla být okamžitě telefonicky nahlášena koordinujícímu vyšetřovateli. Po těchto předběžných zprávách budou do 24 hodin následovat podrobné popisy, které budou zahrnovat vyplněný formulář SAE/ADE, kopie zpráv o nemocničních případech, pitevní zprávy a další dokumenty, pokud budou požadovány a použitelné.

Minimální informace by měly obsahovat:

Identifikovatelný subjekt nebo pacient Typ chirurgické léčby, kterou pacient podstoupil Identifikovatelný zdroj hlášení Všechny související nežádoucí příhody Všechny použité léky Sledování SAE/ADE, které se vyskytnou během studie, bude pokračovat, dokud nedojde k uspokojivému vyřešení nebo stabilizaci, s maximálně šesti měsíců na základě rozhodnutí vyšetřovatele. Koordinující zkoušející může požadovat, aby byly určité nežádoucí příhody sledovány až do vyřešení.

Jsou-li k dispozici doplňující informace, musí zkoušející vyplnit formulář následné zprávy o SAE/ADE a doručit jej do 24 hodin koordinujícímu zkoušejícímu.

Po odeslání faxem by měl být formulář SAE/ADE a doprovodná dokumentace vloženy do oddílu SAE/ADE ve složce vyšetřovatele. Pokud je třeba zaslat doplňující informace k SAE/ADE, je třeba použít formulář SAE/ADE označený jako „následná zpráva“.

Koordinující zkoušející musí informovat etickou komisi, pokud je pravděpodobné, že závažná nežádoucí příhoda ovlivní bezpečnost subjektů nebo provedení studie.

Kromě toho bude koordinující zkoušející odpovědný za písemné informování všech klinických zkoušejících o všech závažných nežádoucích příhodách a všech závažných nežádoucích účincích na zařízení, ke kterým během studie dojde. Tyto informace se zašlou klinickým zkoušejícím na základě vnímaného rizika.

PŘÍMÝ PŘÍSTUP K ORIGINÁLNÍ DOKUMENTACI Zkoušející bude muset umožnit národnímu regulačnímu úřadu a pracovníkům navrženým nezávislou etickou komisí nebo koordinujícím zkoušejícím přímý přístup ke kompletní originální dokumentaci – a jejímu ověření – včetně informovaného souhlasu podepsaného registrovanými pacienty. nebo jejich zákonnými zástupci a klinickými záznamy nebo ambulantními registry. Lidé, kteří mají přímý přístup k této dokumentaci, budou muset přijmout veškerá přiměřená opatření, aby zachovali totožnost pacienta a všechny informace, které jsou majetkem koordinujícího zkoušejícího, v souladu s platnými zákony.

POSTUPY ZAJIŠTĚNÍ KVALITY Za organizaci, monitorování a zajišťování kvality této studie bude odpovědný koordinující zkoušející.

Klinické monitorování Klinické monitorování bude provádět kvalifikované osoby pověřené koordinujícím zkoušejícím a bude prováděno podle pokynů normy ISO 14155-1. Kromě toho budou monitorovací činnosti zahrnovat ověření správného vyplnění CRF a případně souladu mezi zdrojovými dokumenty a elektronicky uloženými daty používanými pro postupy randomizace. Koordinující zkoušející zajistí praktický výcvik pro osoby zapojené do studie o chirurgických a lékařských technikách a plnění CRF.

Kontrola dat a audity Kontrola dat a audity budou prováděny kvalifikovanými osobami pověřenými koordinujícím zkoušejícím.

CRF budou pravidelně revidovány. Financování studie Není třeba brát v úvahu žádné finanční hledisko, protože pro tuto studii se nepředpokládá žádné financování.

Tabulka 1 Proměnné zaznamenané během fyzikálního vyšetření a zahrnuté v DEXA

FYZICKÉ VYŠETŘENÍ Celkový vzhled Kůže Hlava a krk Lymfatické uzliny Štítná žláza Kardiovaskulární systém Dýchací systémy Břicho Souběžná medikace Jiné DEXA Celková tělesná hustota kostních minerálů Čistá tělesná hmota Tuková hmota Procento tělesné hmotnosti tělesného tuku